重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故调查

safe1860

重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故调查
重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故调查--来自网络
2003年12月23日21时57分，位于重庆市开县高桥镇，由中国石油天然气集团公司四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的中国石油天然气股份有限公司西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生一起井喷特大事故，造成243人死亡（职工2人，当地群众241人），直接经济损失9262.71万元。
鉴于这起事故人员伤亡和损失惨重，造成重大社会影响，国务院决定给予中石油集团分管质量安全工作的副总经理任传俊行政记大过处分，同意接受马富才辞去中石油集团总经理职务的请求。
对事故负有直接责任或主要责任的川东钻探公司副经理吴华等6人移交司法机关处理（已被依法逮捕），并待司法机关做出处理后，由相关单位给予相应的党纪、行政处分；同意给予对事故负有主要责任或重要责任的四川石油管理局局长陈应权等28人相应的党纪、行政处分。
2003年12月23日，位于重庆市开县高桥镇晓阳村的中国石油天然气集团公司所属四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的罗家16H井发生特别重大井喷失控事故，造成243人死亡（其中石油系统职工2人），直接经济损失9262.71万元。笔者受全国总工会派遣参加了事故调查工作。
一
我们从调查中了解到：罗家16H井于2003年5月23日开钻，至12月23日钻进至井深4049.48米，因需要更换钻具决定起钻。
12月23日2时52分，在仅进行了35分钟泥浆循环 (应该循环90分钟)的情况下,就开始起钻作业。
在起钻作业中总共提起钻杆120柱，灌注泥浆38次，但是在操作中没有遵守每3柱钻杆灌满泥浆1次的规定及时灌注泥浆，其中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最长达提升9柱才进行灌浆。
23日12时，因机械故障停止起钻操作，用了4个多小时进行检修。在16时20分检修结束后，没有下钻进行泥浆充分循环即继续起钻作业。
21时55分，录井员发现泥浆溢流，向司钻报告发生井涌，司钻发出井喷警报，井队采取多种措施未能控制局面。至22时4分左右，井喷完全失控，高含硫化氢天然气大量逸出。
22时30分左右，井队人员开始撤离现场，同时疏散了井场周边居民。23时20分左右，井队人完全撤离，在外围设立了警戒线。
23时左右，重庆市安全生产监督管理局接到川东北气矿事故报告。
23时左右，高桥镇政府听到晓阳村方向传来类似群众燃放爆竹和洪水声响，镇党政领导派人前去查看。同时电话询问晓阳村情况。晓阳村党支部书记周克安回答：是井场出了事故，许多群众在他家周围。镇里随即叫他通知群众转移。
23时20分左右，开县安全生产监督管理局电话询问高桥镇是否发生井喷事故？高桥镇回答：在晓阳村一组的气井发生事故。井场没有向镇里报告，派人去了解情况，还没有回来。5分钟后，开县安全生产监督管理局再次来电，通知高桥镇组织疏散群众。高桥镇党政领导分工负责组织转移当地中学800多名住校学生和高桥镇居民；同时要求镇机关全体干部利用电话和手机拨打井场附近各村能打通的号码，通知人员撤离。
23点30分左右，了解情况人员回来报告：井队发生了井喷，在距井场300米处设了警戒线，不许进人。井队已向他们上级机关报告，要镇政府听上级政府的指示。
23点45分左右，高桥镇接到县政府办公室电话：高桥井队发生井喷，副县长已率领有关部门人员前往现场，要求镇政府组织疏散群众。
23点55分时左右，井队撤至距井口1.2公里的高桥镇，并布置了警戒线。2名井队人员到镇政府报告：井队发生井喷事故，请组织老乡疏散。镇长问撤离方向和距离。井队人员回答：向井口相反方向撤离2公里。镇长问是直线距离还是路程距离？没有得到明确答复。
经过高桥镇紧急组织指挥，晓阳、高旺、高桥、黄坡、大旺等村镇的群众在深夜黑暗、通讯不畅、山区地形复杂、道路崎岖的困难条件下，沿公路分别向齐力、正坝、麻柳方向转移。至24日凌晨2时，约有1万人到达距离井口2公里的齐力。
24日凌晨2点左右，开县副县长王端平带领安全、公安、卫生等部门的负责人和消防、医务人员到达高桥镇，听取了四川石油管理局钻井公司人员和高桥镇党政领导的简要汇报，组成了现场指挥部。由于当地硫化氢已达危险浓度，不能继续停留，遂向距离井口2公里的齐力转移，并派出警车和救护车开大灯鸣放警号沿公路往返行驶，用扩音器呼叫周围山地群众转移，救助昏倒人员。
3时50分左右，硫化氢气体扩散到齐力，指挥部调集车辆，组织所有群众再向距离井口5公里外的高升煤矿转移，并将集体行动的800多名学生先行转移到天和乡。
8时左右，指挥部对距井口7公里左右的麻柳乡下达准备转移命令。当时，以井口为中心半径5公里范围内重点涉及28个村，人数约31000人：正坝方向转移到敦好约1.4万人，齐力方向转移到高升煤矿约1.3万人，另有部分群众转移到四川省宣汉县，麻柳乡转移人员待命。
8时30分左右，副县长王端平带领公安、医务、井队人员和村镇干部，再次进入高毒区，在齐力布置警戒线，防止群众自行返家；组织力量佩带当时所有的少量空气呼吸器，根据群众提供的线索进行有限搜救；同时设立临时医疗点，对救出群众进行紧急救治。
10时30分左右，四川石油管理局钻探公司救援队伍抵达现场，在齐力重新成立了指挥部，由井队分工负责现场搜救和技术工作，地方政府分工负责安置转移群众，保证灾民生活和中毒人员救治，保持社会秩序稳定。
24日12时，重庆市主要领导得知事故灾情继续扩大，现场已有2万余名群众转移的情况，立即委派吴家农副市长带领有关部门负责同志和矿山救护队，携带空气呼吸器、医疗药品等抢险救灾物资赶往事故现场。
13时左右，监测报告齐力硫化氢浓度升高到危险程度，指挥部后撤到高升煤矿，并决定组织群众由高升煤矿向天和乡转移。
24日15时55分左右，16H井放喷管线点火成功，至此高含硫化氢天然气持续喷出了18个小时。
截至点火成功，从现场共搜救出65人，其中救治57人，抢救中死亡8人。除到四川省宣汉县方向的人数无法统计外，转移群众约33100人。
21时左右，重庆市吴家农副市长带领救援队伍和抢险救灾物资赶到开县天和乡（当时警戒线位置），成立了“中石油川东钻探公司‘12·23’特大井喷事故重庆市抢险救灾指挥部”，并决定：组织460名警力，分为20个搜救组，配备石油部门提供的防护装备，进入毒区全面搜救，同时继续做好灾区群众安全有序疏散转移工作。
25日，随着搜救工作的展开，到中午时发现死亡人数上升至70人。
25日下午，市委书记黄镇东、市长王鸿举赶到事故现场指挥抢险救灾。
26日，指挥部决定全面认真清理现场：在井口5公里处设立警戒线，出动2100多人，组成82个搜救组，对井口5公里半径内的近80平方公里地区实施逐户搜救，将900多名仍滞留危险区的群众撤离至安全地带。
27日11时，罗家16H井压井成功，持续约85小时的井喷失控得到控制。
在事故中撤离灾区的群众总计65632人。截至2004年2月9日，累计门诊治疗事故伤病人员26555人（次）；累计住院治疗2142人。
二
从以上过程，我们可以看到导致发生这起事故的原因有：
（一）直接原因
1．起钻前泥浆循环时间严重不足。没有按照规定在起钻前要进行90分钟泥浆循环，仅进行了循环35分钟就起钻，没有将井下气体和岩石钻屑全部排出，影响泥浆液柱的密度和密封效果。
2．长时间停机检修后没有下钻充分循环泥浆即行起钻。没有排出气侵泥浆，影响泥浆液柱的密度和密封效果。
3．起钻过程中没有按规定灌注泥浆。没有遵守每提升3柱钻杆灌满泥浆1次的规定，其中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最长达提升9柱才进行灌浆，造成井下没有足够的泥浆及时填补钻具提升后的空间，减小了泥浆柱的密封作用，不足以克服提升钻具产生的“拉活塞”作用。
4．未及时发现溢流征兆。当班人员工作疏忽，没有认真观察录井仪，及时发现泥浆流量变化等溢流征兆。
5．违章卸下钻具中防止内喷的回压阀。有关负责人员违反相关作业规定，违章指挥卸掉回压阀，致使发生井喷时钻杆无法控制，导致井喷失控。
6．未及时采取放喷管点火，将高浓度硫化氢天然气焚烧的措施。造成大量硫化氢喷出扩散，导致人员中毒伤亡。
（二）管理原因
1．安全生产责任制不落实。该井场现场管理不严，存在严重的违章指挥，违章作业问题。
2．工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有关安全标准标明井场周围规定区域内居民点等重点项目，没有进行安全评价、审查，对危险因素缺乏分析论证。
3．事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及时向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散的方向、距离和避险措施，致使地方政府事故应急处置工作陷于被动。
4．高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩大（如有部分撤离群众就是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回村庄，造成中毒死亡）。
三
为了更好地防范类似的社会灾难性事故和减少损失，笔者提出以下建议：
1．强化“安全第一”思想，加强安全管理，全面落实安全生产责任制。从实践“三个代表”重要思想的高度认识作好安全生产工作的重大意义，认真贯彻执行各项法律法规。要加强企业管理工作，特别要加强长期单独分散作业单位的管理。要完善安全生产责任制体系，明确各级、各岗位的工作任务和责任，作到“纵向到底、横向到边”，并严格考核。
石油、化工以及其它可能造成社会灾害行业的企业及其下属单位要向当地政府通报本单位生产经营作业具有的潜在危险、可能发生的事故及危害、事故应急防护措施和方案，依法接受地方政府的安全生产监督管理。
地方政府必须依照“安全生产属地管理”的原则，将这类企业纳入安全生产监督管理工作范围和安全生产责任制考核体系，主动向企业了解情况，掌握重大事故隐患动态变化情况，依法加强监督管理。
2．建立健全的事故应急救援体制。企业要制订科学、完善、切实可行的事故应急预案，配备防护急救装备器材，并认真组织演练，不断检验完善应急预案。
可能造成社会灾害的企业及其下属单位和当地政府要注意双方预案严密的衔接联动，要将这些企业的重大事故应急救援纳入社会整体应急救援体系，建立切实可靠的联系方法和联合行动方案。以期达到控制灾害，减少损失，保护人民生命财产安全，维护社会秩序稳定的目的。
3．修订完善并严格执行有关安全生产的国家和行业标准。有关部门应组织力量审查清理石油、化工等可能造成社会灾害行业有关安全生产的各类标准和规范，目的是提高安全生产技术水平，对不符合要求的进行修订完善。同时要按程序对工程项目严格进行审查审批，要认真执行“三同时”制度，监督企业严格遵守有关安全生产的国家和行业标准，对违反国家和行业标准的行为给予惩处。
4．可能造成社会灾害的企业及其下属单位要开展社会性的宣传教育，把生产经营过程具有的潜在危险、可能发生的事故及危害、应急防护常识和避险措施告知社会大众，使当地人民群众了解可能发生的事故的危害后果，掌握应急防护常识和避险措施。地方政府也应就本地可能发生的社会灾害性事故的有关常识开展宣传教育工作

shiwenliang

学习了！！

宏伟

安全生产责任制一定要落实。。。