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阜新矿难：一次偷懒夺200多命（傅贵编辑）

http://www.meide.org/2005/3/10/670.html

日期:2005-05-14 23





    2005年2月15日，矿难现场，步履匆忙的矿工家属准备为亲人办理后事。（资料片）

  　新华网北京5月13日电（记者刘铮　李柯勇　王军）国家安全生产监督管理总局13日公布了辽宁阜新矿业（集团）有限责任公司孙家湾“2·14”矿难的调查报告，这起死亡214人的特大事故被国务院事故调查组认定为责任事故。

    矿难发生三个月来，新华社“新华视点”记者一直在追踪采访。当了解到的情况逐渐印证了上面这个结论时，记者心中真是五味杂陈：安全制度越来越健全，怎么就是落实不到位？“领导重视”，重视到什么程度才能真正贯彻？“受害者也是肇事者”的可悲局面，何时才能扭转？

    受害者又是肇事者

    探究孙家湾矿难，第一个关键问题是：瓦斯爆炸是怎么发生的？井下瓦斯爆炸有三个必要条件：有氧气、瓦斯浓度超限、有火源。其中后两点是要害。在此次事故中，瓦斯大量涌出与事前发生的里氏2.5级矿震有关，尚可在一定程度上看作“天灾”；而最终引发爆炸的是工人带电检修产生的火花，则是典型的“人祸”。

    假如灾难没有发生，那就是一次再普通不过的井下作业。起爆点不在后来伤亡最多的工作面，也不在受到探测仪重点监视的高危区域，而是位于平时只起辅助作用的一段小巷道内。当时在那里作业的几个工人正按计划挪一台风机，检修照明信号综合保护装置，改动电源线。如果他们严格按规程操作，先断电，再检修，就不会产生火花，但是在庞杂的生产现场，为了省力，在一些程序细节上偷懒的行为并不少见。 （什么是不安全行为）

    然而，死神没有放过这次机会。违章电工和他的200多名工友一道遇难——又一次，受害者也是肇事者。

    阜矿集团多名矿工向记者承认，在繁重的井下劳动中，工人安全意识松懈，心存侥幸，不严守操作规程的情况相当普遍，只不过多数未导致严重后果罢了。

    “这不难理解，”国务院事故调查组顾问某专家分析这次违章行为时说，“井下配电所离那里上千米远，按照操作规程，电工必须先在配电所断了电，再跑到那里去调整电源线，再回配电所合上电闸，再跑回来调试。井下通讯不便，在检修过程中，他可能要这样跑上几个来回，那就有十多里路。巷道里高低不平、上坡下坡，很不好走，的确是件累人的差事。而直接带电操作，行不行一看便知。” （什么是不安全行为）

    “细节决定成败”，对煤矿而言，事故的魔影就潜伏在那无数看似普通的细节之中。记者在采访中发现，孙家湾矿的安全制度并非不多，安全检查也三天两头组织，可就是没有管住井下日常生产中的大量违章行为。再完善的安全措施，如果在一线工人手里得不到落实，就等于一纸空文。特别是在这个每年发生矿震2000多次的高瓦斯矿井里，竟然出现井下带电作业这样的严重违章行为，可见其管理的疏漏。 （什么是不安全行为）

    本来有机会可能挽救那两百多条生命

    至少有两个机会，有可能阻止这次灾难的发生。

    其一，假如肇事电工按规定带便携式甲烷检测仪下井，在井下作业前先把周围环境检测一遍，发现瓦斯浓度超标就应当立即停止作业，而他恰恰没带便携仪，检修时也就不会察觉身边瓦斯浓度已达到爆炸临界值。国务院事故调查组发现，不仅这个电工没带便携仪，孙家湾矿几乎所有电工都不带。 （事故三角形）

    其二，在矿震发生和瓦斯爆炸之间有11分钟间隔。在此期间，如果及时断电，就不会产生电火花；如果立即撤出矿工，即使发生爆炸，也能减少伤亡。

    在那11分钟里发生了什么？国家煤矿安全监察局一位官员说：“监测仪器已经发出了瓦斯浓度超限的警报，但监测中心的值班人员没有果断下令断电，因为他没有这个权限，他必须逐级向上汇报，请示值班矿长，而领导则指示他再查一下，什么原因造成的，他再把电话打到井下……这一个循环下来，十几分钟就过去了。”

    多位专家指出，煤矿的调度室本应是井下生产的指挥部，但是目前包括孙家湾矿在内的不少煤矿，调度员只能充当一个“传声筒”，没有指挥权和决策权。因为一断电就会导致井下停产，会给煤矿带来经济损失，这个责任矿领导才负得起。这是“生产优先”型管理体制的弊端之一。 （安全第一了吗？）

    “人海战术”造成重大伤亡

    规模顶多只能算个中型煤矿的孙家湾矿，怎么能一次死那么多人？国务院事故调查组专家的一致看法是，井下作业人员过多。出事当天，该矿井下矿工竟有574人。仅150多米长的3315工作面就有70多人，相当于不到两米一个人，事发后全军覆没。

    专家认为这是典型的“人海战术”。他说，这种工作面，以这个矿的机械化程度来看，只要十几个人就够了。

    解释这种状况时，当地政府一位负责人说，阜新是个贫困地区，下岗职工多，而煤炭资源又趋于枯竭，煤矿正在萎缩，所以只好“两个人的饭三个人、四个人吃”。

    这也许是一个客观原因，但只是问题的一面。国家煤矿安全监察局一位官员说：“正常来说，煤矿的开采、掘进、维修各工种应该在时间和空间上分开，交替作业。而孙家湾矿工作面安排得过于密集，在这种情况下，巷道受开采影响太大，不得不经常维修；另外，这个矿的开采和掘进安排得也非常紧张。这样，在一个本来只应有一个工种的狭窄区域里，就出现了多工种人员同时作业的局面。”

    孙家湾矿为什么把生产安排得这样紧张？主要目的还是追求产量（理念！）。这一点，记者在采访中得到了佐证。

    多位遇难矿工家属反映，今年春节，孙家湾矿只放了矿工一天假。节前还预先扣了每名矿工300元钱，如果春节期间谁不出勤，就从这里面扣钱，旷一天工扣100元。遇难矿工邱战瑞的儿子邱巍说：“我爸每月才挣1000元左右，再扣钱就等于抢我们的饭，谁敢不去？”

    超产的隐患早已为灾难埋下伏笔

    记者看到，在孙家湾煤矿的显著位置上贴有“效益至上”的大幅标语。国家煤矿安全监察局领导说说，这显然没有把“安全第一”放在首位，仍存在重生产、轻安全，重效益、轻安全的思想。

    这个矿是否存在为了追求经济效益超能力组织生产的情况？接受采访时，一位矿领导说，该矿设计能力是年产150万吨，2004年实际产量148万吨，并没有超产。而记者从国家煤矿安全监察局了解到，由于部分安全系统布置不合理，该矿150万吨的设计产能至今未通过验收，其核定生产能力只有90万吨。

    多位专家认为，超产是这次强度并不太大的瓦斯爆炸造成惨重伤亡的主要原因之一。事发前，为了方便密集开采，孙家湾矿在发生爆炸的3316工作面与邻近的3315工作面之间打通了两条不符合规定的联络巷道，致使两个工作面没有形成独立的通风系统。假如没有这两条巷道，3315工作面的137名死者中有相当一部分遭受波及的程度就可能大大降低。

    其实，超产带来的隐患早已为灾难埋下了伏笔。国家煤矿安全监察局的官员这样分析其间的逻辑关系：产量大幅增加，造成开采和掘进关系紧张；采掘关系紧张，导致巷道布置不合理；巷道布置不合理，就形不成完整的通风系统；通风系统有缺陷，对及时稀释井下瓦斯浓度是非常不利的。再加上管理和技术上的问题，极容易造成事故。 （安全有没有第一？不是一目了然吗？）

    在具体生产层面，超产造成的安全意识松懈的情况更是触目惊心。阜矿集团一位不愿透露姓名的矿工说：“有时候井下瓦斯量大了，工人们说不干就不干？那可不敢，得听领导的。实际上井下领导说了也不算，他得听上面大领导的。要是因为瓦斯量大不出煤了，大领导就会责怪下来。”（事故三角形，安全第一有什么用）

    应培训3个月只培训3天

    电工是煤矿的特殊工种，必须经过严格培训，考试合格后方能持证上岗。而此次矿难违章作业引爆瓦斯的电工是矿上外包队的民工，未经培训，违章上岗。

    在孙家湾矿从事日常井下作业的有两个外包队农民工，共149人，在这次事故中遇难40多人。记者发现，矿上对这些工人实行由包工头以包代管的管理方式，没有签订用工合同，也缺乏安全培训。当被问到这个问题时，外包队一位陈姓矿工颇有把握地说：“上岗前矿上对我们都培训了，培训了整整3天呢。”他不知道，正式矿工下井前要培训3个月。

    且不论矿工素质，就连孙家湾矿的矿长——58岁的宋佳木也只有小学文化，难以承担起管理复杂矿井的职责，这是该矿管理不到位的重要原因之一。

    对煤矿管理者而言，比素质更重要的是责任心。当被问及对矿上加强安全生产有何建议时，多名矿工都说：只要矿长多下下井，安全生产就能搞好。孙家湾矿一位消火员说：“防火其实并不难，关键是领导重视不重视。他们不身临其境，就不会设身处地地替矿工安全着想。”

    阜矿集团要求各矿的正副矿长每月下井不少于20次，集团领导每月下井要达到十二三次。然而，在出事的海州立井井口值班的一名职工告诉记者，矿长们经常下井是不假，但“一般也就是下去转一圈，看看进度就上来了”。

    面对严峻的安全生产形势，国务院以及各级管理部门早有文件，要求今年春节期间煤矿领导干部下井，靠前指挥生产。而据阜新市委一位知情者介绍，阜矿集团的董事长梁金发出事时正在上海，他是获知事故消息后，连夜赶回矿上。

    国家安全生产监督管理总局13日全文公布了阜新矿业集团孙家湾煤矿海州立井“2?14”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告。

    调查报告认定，这是一起责任事故。事故直接原因是：冲击地压造成3316工作面风道外段大量瓦斯异常涌出，3316风道里段掘进工作面局部停风造成瓦斯积聚，致使回风流中瓦斯浓度达到爆炸界限；工人违章带电检修照明信号综合保护装置，产生电火花引起瓦斯爆炸。

    事故的间接原因，主要是海州立井在生产、安全和机电管理等方面存在较多管理上的问题：

    ——海州立井改扩建工程及矿井生产技术管理混乱。超能力组织生产，造成采掘接替严重失调，331采区在无采区设计的情况下进行作业，采区没有专用回风巷，采区下山未贯穿整个采区，边生产边延伸；该矿擅自修改设计，增加在3315皮带道与3316风道之间的联络巷开口掘进3316风道，使3315综放工作面与3316风道掘进面没有形成独立的通风系统，违反《煤矿安全规程》的规定，这是造成灾害扩大的主要原因。

    ——海州立井“一通三防”、机电管理混乱。外包工队井下特殊工种长期违规无证上岗，违章带电检修电气设备。井下瓦斯传感器存在故障，地面瓦斯监控系统声音报警功能出现故障长达4个月，没有进行维修，致使事故当天不能发出声音报警。该起事故中产生火源的照明综合保护装置入井前未进行检验，致使假冒MA安全标志的机电设备下井运行。

    ——海州立井劳动组织管理混乱。该矿非法使用外包工队，且以包代管，对特殊工种不组织培训，无证违规作业；事故当班入井人数574人，井下多工种交叉作业现象严重。

    ——海州立井管理混乱，有章不循。该矿配备有自救器和便携瓦斯监测仪，但基本无人佩带；担任矿生产值班任务的安监科科长擅自离开工作岗位，直至发生事故才回到工作岗位；瓦斯监控值班室值班人员及有关负责人，在瓦斯监控系统报警后长达11分钟时间内，没有按规定实施停电撤人措施；防治冲击地压部门没有严格执行防治措施中的取屑次数规定，未能做好预测预报工作；孙家湾煤矿安监部门对海州立井管理中存在的重大安全隐患监督检查不力。

——阜新矿业集团及孙家湾煤矿重生产、轻安全，片面追求经济效益，忽视安全生产管理。集团公司在孙家湾煤矿改扩建工程尚未竣工的情况下，2005年为该矿下达超能力生产计划，在该矿没有采区设计的情况下，对该采区的采煤工作面设计进行了审批，并对有关部门下达的限期整改等指令不及时进行组织落实。集团公司购买的照明信号综合保护装置因进货管理不严，未能发现是假冒伪劣产品。

    事故调查报告还指出，辽宁省煤炭工业局未认真落实安全第一、预防为主的安全生产方针，未能正确履行工作职责；辽宁煤矿安全监察局辽西分局（原阜新办事处）在监察执法工作中，对孙家湾煤矿的安全监察不到位。

    国家安全生产监督管理总局13日公布了对阜新矿难33名责任人的处理情况。

    这33名责任人中，按照职级划分，省级干部1人，厅局级干部5人，矿处级干部18人，科级干部7人，一般干部2人。

    按单位划分，外包工队1人，孙家湾煤矿17人，阜新集团公司11人，辽宁省煤炭工业局2人，辽宁煤矿安监局原阜新办事处1人，辽宁省政府1人。

    按责任类别划分，移交司法机关4名，行政撤职13人，行政降级8人，行政记大过5人，留用查看一年1人，撤销党内职务1人，党内严重警告1人。

    根据事故调查结果，阜新矿难事故调查领导小组和事故责任追究领导小组依照有关规定，对33名事故责任人提出处理建议。

    国务院常务会议同意这些处理建议，决定对负有领导责任的辽宁省人民政府副省长刘国强同志给予行政记大过处分；对阜新矿业（集团）有限责任公司董事长、总经理梁金发给予行政撤职、撤销党内职务，按照程序免去其董事长职务；孙家湾矿矿长宋加木等4人移交司法机关处理；其余27人分别给予行政撤职、行政降级、行政记大过、党内严重警告、留用查看等党纪政纪处分

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辽宁钢铁事故四大原因确定：起重设备不符规定
http://www.sina.com.cn 2007年04月23日11:44 中国新闻网

目前，事故善后处理工作正在进行。 图片来源： CFP

　　据新华社电铁岭市人民政府在18日中午的新闻发布会上公布，清河特殊钢有限公司发生的钢包脱落事件已被证实32人死亡，另有6人受伤。
　　18日上午7时45分，清河特钢生产车间的钢包整体平移到铸锭台上方时，突然整体脱落，钢包倒向正开班组会的交接班室，因而导致这起重大人身伤亡事故。
　　据了解，钢包容量为30吨，钢水温度超过1500℃。
　　事故发生后，省、市各级领导赶到现场紧急处置。目前，事故善后处理工作正在进行，企业职工情绪稳定。
　新华社铁岭4月19日电(记者 杨成军)国家安全生产监督管理总局副局长、铁岭清河特殊钢厂事故国家调查组组长孙华山18日晚表示，清河特钢此次安全生产事故为新中国成立以来，钢铁企业发生的最严重的恶性事件。国家调查组到达后，地方政府要停止一切调查工作，将前期掌握的情况和材料全部移交调查组。
　　18日7时45分，清河特钢厂发生钢包脱落事故，造成32人死亡、6人受伤。以孙华山为组长的事故调查组一行十余人，18日21时许抵达铁岭清河事故现场，清河特钢钢包脱落事故原因调查工作已正式展开。
　　那间会议室系临时使用
　　新华社铁岭4月19日电 (记者石庆伟)19日下午，铁岭市“4•18”事故处理组新闻发言人向记者透露，18日早晨清河特钢有限公司32名遇难工人使用的那间会议室，系临时使用。
　　此次新闻发布会上，有记者提问：按相关安全操作规程，钢水包较近范围内是不能设置休息室或会议室的，而此次遇难者使用的会议室，距出事的钢水包仅五六米远，新闻发言人有何解释？
　　新闻发言人回答：“那间屋子原是企业的一个备品仓库，平时零散放些工具，会议室在二楼，当天因为厂区生产噪音较大，因此开交接班短会时，临时将会议室挪到出事的那间屋子”，“那间屋子系临时使用。”
　　18日早晨，铁岭市清河特钢有限公司发生钢水包脱落事故，20多吨钢水涌入附近一间小屋子，致使屋内正在开交接班会议的32名工人当场死亡，另有6人受伤，其中5人正在武警辽宁省总队

医院接受紧急抢救，尚未度过48小时抗休克治疗期。有关方面通报的材料显示，那间会议室，距钢水包仅五六米远。
中新网4月23日电 国家安全监管总局日前通报了辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“4•18”钢水包倾覆特别重大事故，要求冶金行业有关部门单位深刻吸取这次事故的沉痛教训，防范遏制重特大事故，加强安全生产监督与管理工作。
　　通报说，2007年4月18日7时45分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司生产车间，一个装有约30吨钢水的钢包在吊运至铸锭台车上方2-3米高度时，突然发生滑落倾覆，钢包倒向车间交接班室，钢水涌入室内，致使正在交接班室内开班前会的32名职工当场死亡，另有6名炉前作业人员受伤，其中2人重伤。
　　该公司前身为国有清河钢厂，2002年改制为铁岭市清河特殊钢有限责任公司，2006年由国有企业改制为民营股份制企业。公司现有员工870人，设计年生产能力21万吨。
　　经专家对事故现场初步勘察分析，造成这起事故的主要原因，一是该公司生产车间起重设备不符合国家规定，按照《炼钢安全规程》的规定，起吊钢水包应采用冶金专用的铸造起重机，而该公司却擅自使用一般用途的普通起重机；二是设备日常维护不善，如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动；三是作业现场管理混乱，厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、人员安全通道不符合要求；四是违章设置班前会地点，该车间长期在距钢水铸锭点仅5米的真空炉下方小屋内开班前会，钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重。目前，已成立国务院事故调查组，事故原因仍在进一步调查中。
　　通报指出，这是一起多年来冶金行业发生的一次死亡人数最多的特别重大生产安全事故，教训十分深刻。事故发生后，国务院领导同志要求查清原因、总结教训，防止同类事故发生。辽宁省和国家安全监管总局负责同志赶赴现场。
　　通报指出，多年来，随着中国原材料需求的迅速增长，钢铁等行业产能迅速扩大。冶金行业的产业链长、生产工艺复杂，高温、高压、有毒有害、易燃易爆等危险因素多，安全管理难度大。一些企业不能适应产能快速扩张的需要，忽视安全，管理混乱；一些地方行业管理弱化，安全生产监管不到位，导致事故频发。2006年，全国冶金行业发生生产安全事故270起，死亡244人，其中重大事故9起，死亡37人，同比上升28.6%和48.0%，冶金行业安全生产形势十分严峻。
　　为深刻吸取这次事故的沉痛教训，防范遏制重特大事故，安监总局要求全国冶金行业安全生产监督与管理做好五项工作：
　　一、进一步提高对冶金行业加强安全监管工作重要性的认识。各地安全监管部门要充分认识冶金行业的安全生产严峻形势和安全监管工作的艰巨性和复杂性，将冶金行业安全监管工作纳入重要议事日程。要认真贯彻落实安全监管总局下发的《指导意见》和《通知》的要求，主动向同级政府汇报，加强组织领导，充实懂专业的监管人员，落实责任制。要结合各地实际，认真分析本地区冶金行业安全生产现状和存在的突出问题，制定实施工作方案，采取针对性措施，切实将冶金行业安全监管工作落实到位。
　　二、突出重点，加强现场安全监管工作。各级安全监管部门对本辖区的冶金企业要摸清底数，掌握其安全生产状况，明确本地区重点监管的冶金企业，做到分类监管；督促企业认真落实《指导意见》的有关要求，做好安全生产的超前防范工作，重点放在监督指导企业认真履行主体责任，做实从业人员的安全教育培训、加强施工单位安全管理和排查治理重大隐患等关键环节；监管人员要改变工作作风，深入生产一线，认真检查企业安全机构设置、人员配备、安全法规、规章制度和操作规程的执行情况，安全投入、隐患整改情况，关键岗位安全生产、主要设施使用维修情况，新工人、转岗工人培训教育和应急预案的演练情况等工作；对冶金生产过程中的炼铁、炼钢、轧钢、高炉煤气等关键部位、事故易发多发工序，督促企业立即排查安全隐患，采取有效防范措施，落实资金和责任人，彻底整改，及时消除事故隐患，防止和遏制重特大事故的发生。
　　三、严格执行相关法规、标准，规范安全生产行为。各级安全监管部门要督促冶金企业严格执行《安全生产法》等有关法律、法规、标准，贯彻执行好《炼铁安全规程》、《炼钢安全规程》、《轧钢安全规程》，并认真组织好宣传贯彻培训和实施工作，严格规范企业生产各环节、各岗位的行为，杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的现象发生。
　　四、冶金企业要认真落实安全生产主体责任。坚决贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，摆正企业经济效益与安全生产的关系，加大安全生产投入、危险源监控和隐患治理，加强安全管理机构建设和人员培训，加强作业现场的安全管理，健全操作岗位安全规程。特别是在产能扩张、企业改制过程中要同步加强安全生产管理工作，做到机构、人员、资金、培训、管理五落实。对关键设备、设施的安全管理，要落实操作规程、安全制度、安全职责，定期检测检验和维护保养，及时排查整改隐患。中央管理的冶金企业要做安全生产的表率和典范，积极推行安全标准化工作。
　　五、各级安全监管部门要按照总局的要求，立即对冶金企业安全生产管理工作情况开展安全督查。重点检查《指导意见》和《通知》的落实情况和企业安全投入、危险源监控、隐患整改、关键岗位责任制、主要设备设施安全维护、建设项目安全设施“三同时”等情况。要从源头上把住安全生产准入关，对没有正规设计和不按设计施工的建设项目一律不得投入生产和使用。尤其是对国有冶金企业改制后的安全管理工作，要从建设项目程序、安全管理制度和作业现场管理等方面入手，防止和解决企业改制后的管理滑坡问题，防范重特大事故的发生。各地要在5月底前完成重点督查工作，总局也将适时在全国组织开展重点地区冶金行业安全生产互检督查工作。

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HBSX/E.D11-2007-05号
“6.29”炮烟中毒事故调查处理通报

一、事故经过
2007年6月28日下午2点30分左右，桃花嘴-420米中段1线天井-400米水平联道放炮， 6月29日白班，采矿车间风钻工陶朝山、扒渣工罗国民、姚良军乘早晨7点23分的罐笼至桃花嘴-420米中段，7点40分左右至桃花嘴1线天井，7点45分左右至-410米水平检查风钻机，发现风钻机油壶损坏，于是决定将-400米水平风钻机拿下来更换，7点50分左右，风钻工陶朝山上至-400米水平联道，同时发现联道炮渣未出，于是便叫扒渣工罗国民上到-400米水平，当罗国民上到-400米水平时发现陶朝山坐在平台上炮烟中毒，此时已过8点，高压风已开，罗国民便将陶朝山面对着高压风管放倒在平台上，然后与姚良军一起下到-420米中段喊人。经采矿车间工人沈春、姜小礼、詹细明、石教胜、曹利军、赵泳民、张远景、石崇南、公司救护队及医务人员的及时抢救，并送到大冶市人民医院，经诊断陶朝山为炮烟中毒，属轻伤。
二、事故原因及责任分析
1、风钻工陶朝山、扒渣工罗国民、姚良军安全意识薄弱，对天溜井施工安全管理规定、班前会制度、掌子面确认制度及炮烟检测制度不甚了解，且在工作中不遵照执行，未参加班前会和签到就提前下井，到达工作现场后明知没有高压风强制通风且放炮后未经检测确认炮烟浓度合格的情况下冒险进入盲天井独头掘进面作业，属于违章作业，负有直接责任。
2、采矿车间采二工段安全管理不扎实，忽视所使用民工的安全管理，安全培训未到位，未严格落实召开班前会并执行签到制度，导致民工私自提前下井的现象发生。未严格落实《安全确认制度》和《井下空气检测管理制度》，28日中班负责检查确认的值班长於林森到达-420米中段1线天井下口确认炮烟浓度超标，但认为该工作面中班无人作业就没有按制度规定设置警戒并悬挂“不准入内，禁止作业”警示牌。采矿车间采二工段工段长梁国政、分管工段长梁政权、值班长於林森负有管理责任。
3、采矿车间在具体工作中未认真落实班前会制度、确认制度、检测制度，安全培训存在漏洞，对所使用民工的劳动组织管理和安全生产管理存在缺陷。陶朝山、陶朝成均为未持证的风钻爆破工，且被安排在同一工作面作业，属于违章指挥，劳动组织不合理，未执行师徒互保制度。车间主任黄九民、分管副主任湛若中、车间安全组分管责任人柯昌煌负有管理责任。
4、桃花嘴-420米中段1线天井是未与-370米中段或-420米中段分段平巷贯通的盲天井，该盲天井-400米水平开凿探矿平巷通风困难，放炮后用高压风强制通风仅1个小时，炮烟未散尽，强制通风时间不足是导致此次事故发生的重要原因。
三、事故处理决定
经研究作出如下处理决定：
1、采矿车间对所使用民工的劳动组织管理和安全生产管理及现场管理工作不力，对采矿车间给予通报批评，对车间主任黄九民、副主任湛若中各处以罚款200元，对采矿车间采二工段工段长梁国政、副工段长梁政权、值班长於林森各处以罚款150元，对采矿车间安全组副组长柯昌煌处以罚款100元。
2、风钻工陶朝山、罗国民、姚良军违反班前安全例会制度，违反安全确认制度，且在无高压风强制通风的情况下违章冒险作业，决定给予通报批评，并处以陶朝山罚款200元，鉴于罗国民、姚良军在事发后应急处理得当，决定免于经济处罚。
四、事故教训及防范措施
此次事故是一次典型的责任事故，造成一人受轻伤，但事故教训是十分深刻的，存在工人违反安全规章制度和违反操作规程的行为，工人安全意识较差的问题，也存在管理不力的问题。安全生产是一项系统工程，要求各级安全生产管理人员和生产作业工人认真学习和严格贯彻执行安全生产管理制度和安全规程，加强现场管理，任何一个环节工作落实不到位就可能导致事故发生，为了吸取此次事故教训，防止各类事故发生，要求各车间、各部门及各外协施工单位认真落实以下防范措施：
1、凡天溜井及长距离独头面的掘进，禁止中夜班人员进入掌子面作业；按照公司相关制度要求，合理调整劳动组织，保证强制通风时间，改善天溜井掘进等通风困难作业面作业条件；严格执行安全确认制度，未经检测确认的以及检测确认不符合要求的作业面禁止作业。
2、采矿车间借用民工，车间要认真履行对其进行全面管理的责任，要与车间员工一视同仁，统一标准，统一要求，确保培训到位，监管到位，各项制度落实到位。
3、各单位认真落实安全教育培训计划，扎实组织开展好日常安全教育培训活动，使全体员工熟悉公司各项安全生产管理制度和各自工种安全操作规程，增强对危险危害因素的防范意识和能力。
4、各级安全生产管理人员要增强责任感，认真落实管理责任，切实加强安全生产管理，加大对“三违”人员的查处力度，处罚与教育培训相结合，努力改善安全生产管理效果，防止各类事故发生。




安全生产委员会
二00七年七月十六日

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和事件的发生负有重要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。 吉化"11.13"特大爆炸事故及松花江特别重大水污染事件基本情况及处理结果

2005年11月13日，中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸，造成8人死亡，60人受伤，直接经济损失6908万元，并引发松花江水污染事件。国务院事故及事件调查组认定，中石油吉林石化分公司双苯厂"11.13"爆炸事故和松花江水污染事件是一起特大生产安全责任事故和特别重大水污染责任事件。
　　（一）事故原因
　　1.爆炸事故的直接原因是：硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程，先打开了预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动，使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、静电等原因，导致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。
　　2.爆炸事故的主要原因是：中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司及双苯厂对安全生产管理重视不够、对存在的安全隐患整改不力，安全生产管理制度存在漏洞，劳动组织管理存在缺陷。
　　3.污染事件的直接原因是：双苯厂没有事故状态下防止受污染的"清净下水"流入松花江的措施，爆炸事故发生后，未能及时采取有效措施，防止泄漏出来的部分物料和循环水及抢救事故现场消防水与残余物料的混合物流入松花江。
　　4.污染事件的主要原因：
　　一是吉化分公司及双苯厂对可能发生的事故会引发松花江水污染问题没有进行深入研究，有关应急预案有重大缺失。
　　二是吉林市事故应急救援指挥部对水污染估计不足，重视不够，未提出防控措施和要求。
　　三是中国石油天然气集团公司和股份公司对环境保护工作重视不够，对吉化分公司环保工作中存在的问题失察，对水污染估计不足，重视不够，未能及时督促采取措施。
　　四是吉林市环保局没有及时向事故应急救援指挥部建议采取措施。
　　五是吉林省环保局对水污染问题重视不够，没有按照有关规定全面、准确地报告水污染程度。
　　六是环保总局在事件初期对可能产生的严重后果估计不足，重视不够，没有及时提出妥善处置意见。
（二）对事故责任人员的处理
　　给予12名事故责任人做出党纪、政纪处理。其中：
　　1. 王x，吉化分公司双苯厂厂长助理、苯胺二车间主任，对事故的发生负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。
　　2. 申x，吉化分公司双苯厂厂长，对事故和水污染事件发生负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。
　　3. 于x，吉化分公司董事长、总经理、党委书记，吉林市委常委，对事故和事件的发生负有主要领导责任。给予行政撤职、撤销党内职务处分，并按有关程序罢免其董事长职务。
　　4. 贺x，中石油股份公司质量安全环保部总经理，对事故
　　5. 段x，中石油集团公司副总经理、党组成员，中石油股份公司高级副总裁，对事故和事件的发生负有领导责任。给予行政记过处分。
　　6. 吴x，吉林市环保局局长，对事件负有领导责任。给予行政警告处分。
　　7. 王x，吉林省环保局局长、党组书记对事件负有重要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分

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辽宁省孙家湾煤矿海州立井“2.14”特别重大瓦斯爆炸事故，

一、基本情况
2005年2月14日15时01分，辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司（以下简称阜矿集团公司）孙家湾煤矿海州立井发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成214人死亡，30人受伤，直接经济损失4968.9万元。  
    国务院成立工作组抵达事故现场，指导抢险救灾工作和组织事故调查工作，并看望了事故中的受伤人员、慰问了参加抢险的救护队员。2月22日，国务院又派出事故责任处理小组赶赴现场，指导事故调查处理工作。  
    二、抢救经过  
    2005年2月14日15时03分，孙家湾煤矿调度室接到海州立井调度室汇报后，立即向矿总工程师等领导报告，并按照程序逐级进行了上报。当时判断可能在井下331采区发生了瓦斯爆炸事故。15时25分，矿调度室向局调度室汇报，请求救护队救援，同时向井下另一个采区即242采区发出紧急撤离人员的通知，并组织各区队做好抢险救灾准备，派人到井下调度室设置警戒，防止撤离人员误入灾区。接到事故报告，阜矿集团公司立即启动了重特大事故应急救援预案。15时50分，阜矿集团公司救护大队接到事故通知后，立即调动5个救护小队赶赴事故矿井，随即又组织3个备班小队相继到达事故矿井。辽宁煤矿安全监察局矿山救援指挥中心共调动省内10个救护小队，先后在灾区救出伤员16名，发现遇难者197人，设置临时风墙4处。截止21日23时55分，事故抢险救护人员发现最后一名遇难矿工，共发现214名遇难矿工，抢险救灾工作基本结束。  
    三、善后工作  
    从2月15日7时起，由707名各级干部组成的174个包户小组分别深入到遇难职工家中，做安抚工作。对生活有一定困难的遇难矿工家属，通过不同方式给予救助，解决困难，取得谅解。经省、市两级党委、政府及阜矿集团公司的努力，整个善后处理工作平稳、有序。  
    四、事故处理  
    2月15日，依照国家有关法律法规，并报经国务院同意，成立了“2•14”特别重大瓦斯爆炸事故调查领导小组。2月17日，成立了国务院辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司孙家湾煤矿海州立井“2•14”特别重大瓦斯爆炸事故调查组，并聘请7名专家组成专家组协助事故调查。最高人民检察院也派员参与了事故调查工作。  
    经调查认定：阜矿集团公司孙家湾煤矿海州立井“2•14”特别重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。  
　　事故的直接原因是：  
　　冲击地压造成3316风道外段大量瓦斯异常涌出，3316风道里段掘进工作面局部停风造成瓦斯积聚，浓度达到爆炸界限；工人违章带电检修临时配电点照明信号综合保护装置，产生电火花引起瓦斯爆炸。  
　　事故的间接原因是：  
　　改扩建工程和生产技术管理混乱，超能力组织生产、采掘接替严重失调；  
　　机电管理混乱，外包工队特殊工种长期违规无证上岗，违章带电检修电气设备；  
　　劳动组织管理混乱，缺乏统一、有效的安全管理制度，以包代管；安全管理混乱，基本无人佩带自救器和便携甲烷监测仪、生产值班人员擅离工作岗位、瓦斯监控值班人员及有关负责人在瓦斯监控系统报警后长达11分钟时间内没有按规定实施停电撤人措施、没有严格执行有关定期做好冲击地压的预测预报工作、对重大事故隐患监督管理不严；  
　　重生产、轻安全，片面追求经济效益，忽视安全生产管理，在孙家湾煤矿改扩建工程尚未竣工的情况下，向该矿下达超能力生产计划，且没有及时组织落实有关部门下达的限期整改指令；  
　　辽宁省煤炭工业局未认真落实党的安全生产方针，未能正确履行工作职责，对阜矿集团公司的安全生产工作管理不力、对孙家湾煤矿海州立井改扩建工程疏于管理、对海州立井2005年超能力组织生产行为监管不力、没有认真落实。  
　　辽宁省政府领导2003年5月对辽宁煤矿安全监察局《关于阜新矿业集团公司安全情况的报告》所作出的批示、对阜矿集团公司存在的重大事故隐患未能有效组织检查整改；  
　　辽宁煤矿安全监察局辽西分局（原阜新办事处）对孙家湾煤矿监察执法不到位，对海州立井331采区无设计、没有采区专用回风巷、采区未形成完整的通风系统和该矿擅自修改设计增加3315皮带道和3316风道之间的联络巷、未形成独立的通风系统等事故隐患督促整改不到位。  
    五、事故问责  
    根据有关规定，责成辽宁省人民政府向国务院做出书面检查；责成辽宁煤矿安全监察局按照国家有关法律、法规及辽宁省有关地方法规，对阜矿集团公司作出经济处罚。给予辽宁省人民政府副省长行政记大过处分，给予阜矿集团公司董事长、总经理梁金发等12人行政撤职处分。对这起事故负有主要责任的孙家湾煤矿矿长宋加木等4人移送司法机关处理。给予其他29名事故责任人相应的党纪和行政处分。在这次事故中共处理处级干部15名，副厅级以上干部7名。

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