注册安全工程师考试案例分析题 (2)

老郁

8、1996年6月29日早晨7—8时，100多名村民先后来到四川省筒阳市禾丰镇永兴火炮厂开始一天的工作。兑药切引工龙成中从材料库中领取了几把引线（每把1000根，长约l200毫米），走到第一个水泥工作台，垫上木板，将引线放在上面用菜刀切成小把引线，装入小筐放在插引工作台旁，由插引工领去插引。龙成中在捆扎引线时，一杂工用他的切引菜刀在切引工作台上切了500张油蜡纸。之后，龙成中肩上搭着引线在工棚插引区域来回走动，并用刚切完油蜡纸的菜刀和垫板，随意切引线。大约8时40分左右，龙成中切引线时发生燃烧，引起待插引火炮发生爆炸，随即引起待编饼火炮爆炸。在不到1分钟的时间内，294～302.4千克的火炮爆响剂的爆炸冲击波冲毁了除厂区北侧的工库房和东侧山坡上三幢工库房外的所有建筑物，死亡39人，重伤9人，轻伤40人，直接经济损失约为300万元。请分析事故原因以及应采取的预防措施。  
  答题思路：经调查，简阳声公安局曾明确要求永兴火炮厂引发这起事故的厂房只能作为卷筒、封底、编饼等非危险工序的生产，所有危险工序及库房都必须设在山上新建厂房内，全厂职工人数不得超过30人。而事故发生时，厂房内切引、插引等危险工序与封底、封面和编饼等一般工序混于同一厂棚内，全厂职工114人，严重超员。生产现场工序混乱，兑药切引工违章操作是这起特大火灾爆炸事故的主要原因。  
  因烟花爆竹生产，所用原料具有一定的危险因素，国家对从事烟花爆竹生产企业的开办条件、安全生产管理、烟火药管理、仓储、运输及销售等环节都进行了严格的规定，要求企业根据国家有关规定制定本企业的安全生产责任制和各工种的安全操作规程，并严格执行。  
  本案例中，发生事故的永兴火炮厂在1996年4月中下旬，曾因岗位混杂、生产工人超过核定人数等问题被有关部门要求停产整顿。但该厂6月23日未经任何部门检查验收，就擅自分成两个独自生产经营的大组恢复生产。恢复生产后仍然违章把非危险工序与危险工序混在一起。该厂整顿期间将生产工人裁至23人，符合30人的核定人数。但恢复生产后至发生事故的7天内，该厂增加了91人。工厂对新来人员仅简单强调不准带烟火和穿硬底鞋等安全常识，就安排上岗生产。包括厂长在内的管理人员中也只有正厂长一人经过正规培训，兑药、切引等危险岗位作业人员均未参加过培训考核，造成违章操作，兑药比例严重错误，装药量超标并使用违禁药品雄黄等事故隐患，最终因兑药切引工错误切引，生产现场工序混乱酿成特大火灾爆炸事故。这起事故负主要责任的正、副厂长因目无法纪，一意孤行，违章指挥被提交司法机关，追究刑事责任。  
  9、1998年4月9日，北京保利华房屋拆除公司正在进行北京永安里六号居民楼拆除作业。下午5时，该公司现场安全员来到施工现场告诉工程承包人“今天就干到这儿，可以下班了。”承包人在通知民工收工后，便与安全员等人离开了现场。由于拆除工程已接近尾声，第二天就可以完工，施工的8名工人看时间还早，就没有离开工地，而是继续作业。此时该楼的顶层已拆完，剩下的二、三层却未按规程从上往下拆，整个楼体中间被掏空，四面山墙勉强支撑着。8名工人准备用钢丝将楼的北墙拉倒。由于北墙南侧有两个与之垂直的走廊结构墙残壁阻碍墙的拆除，2名工人就分别在结构墙的内外两侧用重锤击打墙根，稍远处的2名工人拿着套好的绳索等待打完墙就拉绳子。北面山墙北侧的4名工人一边等待，一边捡地上的砖头，他们4人都没戴安全帽。下午6时20分，北面山墙“轰”的一声向南倒塌，墙根向北滑移，造成2人死亡，3人重伤的重大伤亡事故。请分析事故原因以及应采取的预防措施。  
  答题思路：建筑物的拆除工程最好采取机械化拆除，人工拆除危险性较大，保证作业工人的安全至关重要。国家在《建筑安装工程安全技术规程》中专门设置一章，对拆除工程安全操作作出了十几条具体规定，要求施工企业在拆除作业前要制定安全措施，组织技术人员和工人学习安全操作规程，拆除时应从上到下按顺序进行作业，防止坍塌等等。本案例中，经调查，北京保利华房屋拆除公司是一家具有施工企业安全资格审查认可证和安全施工许可证的公司。1998年4月1日，该公司法人代表与四川民工队长罗志军签订了分包合同，并有技术交底，具体施工由罗志军负责。在技术交底中只注明了机械拆除，但施工方自开工到出事时均为人工拆除。施工方案上也写明了由上往下拆的操作细则，但只履行了一半。民工没有进行过任何培训，安全帽也是自备。由此可见，施工企业未认真落实拆除工程有关规定而造成了这起事故，对这起事故负有责任。  
  《建筑安装工程安全技术规程》第91条：拆除工程在施工前，要组织技术人员和工人学习施工组织设计和安全操作规程。第94条：拆除建筑物，应该自上而下顺序进行，禁止数层同时拆除。当拆除某一部分的时候，应该防止其他部分发生坍塌。  
  10、河南焦作帝天堂音像俱乐部主营录像放映业务，其用房是60年代所建的砖木平房改造后经豪华装修而成。2000年3月29日0时30分，无业人员康爱宾和罗春华来到该俱乐部录像厅15包房看录像。因感到冷，康爱宾从14包房取来一台石英管电热器，放在沙发前一脚远的地毯上取暖。半小时后，两人离开未关电热器。此后，观看录像的孟芳在15包房休息。2时30分左右，录像厅工作人员叫孟芳去另一包房，两人走时仍未将电热器电源关闭。3时01分左右，15包房长时间使用的石英管电热器烤燃临近沙发，继而烧着墙壁装饰材料和房顶木梁等易燃材料，导致火势蔓延。火苗窜出15包房，迅速向1l、13、14、16等包房和过道蔓延，引发特大火灾。由于录像厅没有消防设施和安全通道，加之当夜播放淫秽影碟，为逃避检查于凌晨关闭了惟一的一个大门，致使观看录像的人员无法自救逃生，造成死亡74人，烧伤2人，直接财产损失19.95万元的特大火灾事故。请分析事故原因以及应采取的预防措施。  
  答题思路：电影放映厅、宾馆、商场等公共场所，由于人员聚集，做好消防工作，保障人员的生命安全极为重要。国家有关法律法规对此作了详细的规定。如开业前应向当地公安消防机构申报，进行消防安全检查；建筑物的耐火等级要达到一、二级；室内装修应使用不燃、难燃材料；保障疏散通道和安全出口畅通等等。本案例中，天堂音像俱乐部的承包者韩本余严重违法违规经营。1999年6月，韩本余在装修改造录像厅时未向消防部门申报，并使用易燃装饰材料，未安装配备必要的消防设施，无疏散通道，未经有关部门验收骗取了营业执照。由于该俱乐部建筑是砖木结构，耐火等级只有三级，又大量使用易燃可燃材料装修，在着火时分解出大量的CO、C02、NO、N02、NH，等有害气体。在这起事故中，80%的人是因CO中毒窒息死亡，20%的人是因CO中毒后昏迷被烧死。本案主犯天堂音像俱乐部的承包者韩本余被法院以传播淫秽物品牟利罪和重大责任事故罪判处无期徒刑。本案直接责任者康爱宾、韩志斌、孟芳和罗春华被法院以失火罪分别判处有期徒刑6年、6年、5年和2年。《中华人民共和国消防法》第11条：建筑构件和建筑材料的防火性能必须符合国家标准或行业标准。第12条：歌舞厅、影剧院、宾馆、商场、集贸市场等公共聚集的场所，在使用或者开业前，应当向当地公安消防机构申报，经消防安全检查合格后，方可使用或者开业。第14条：机关、团体、企业、事业单位应当履行下列消防安全职责：（六）保障疏散通道、安全出口畅通，并设置符合国家规定的消防疏散标志。  
  《公共娱乐场所消防安全管理规定》第5条：公共娱乐场所建筑的耐火等级不宜低于一、二级；已经核准设置三级耐火等级建筑内的公共娱乐场所，应当符合特定的防火安全要求。第6条：公共娱乐场所的内部装修设计和施工，必须符合下列规定：（一）吊顶应当采用非燃材料；（二）墙面、地面、隔断应当采用非燃或难燃材料。  
  11、1986年，为解决上海市民用气不足的燃眉之急，上海浦东煤气厂一期煤气发生炉工程年底将部分投产，有关建设单位把煤气发生炉点火日期定在10月10日。如果点火成功，将为确保年底部分投产奠定坚实基础。上海市劳动局劳动保护监察处根据国家有关规定于点火前的10月8日派人赶赴现场检查该工程项目的“三同时”执行情况。经过两天检查发现该项目不具备点火运行条件。试分析存在的可能原因以及有关“三同时”的要求。  
答题思路：存在的可能原因：第一，煤气生产属防火防爆场所，其电气设备虽已采用防爆型，但检查时，电气线路采用的还是临时电线安装方式，不符合防爆要求，如果煤气发生大量泄漏，将随时存在爆炸危险。  
  第二，点火后，14台煤气发生炉只有2台投入运行，其余12台尚须继续施工，且与运行的设备相互连通，仅临时采用盲板隔开，一旦发生泄漏，可能造成正在施工的人员中毒窒息，若遇明火也极易发生爆炸。  
  第三，生产现场与施工现场相互交叉，囚施工队伍复杂，对明火作业难以严格控制，隐患严重。煤气发生炉的供水系统尚未安装完成，生产场地高低不平，电缆随地拖拉等等。  
浦东煤气厂工程虽然存在上述严重问题，可是有关部门却坚持要按期点火试产。上海市劳动局党组认为事关重大，万一点火过程中发生意外，后果将不堪设想。于是在10月9日晚连夜召开会议研究，认为必须立即整改，延期点火。同时向市人民政府提出了《关于浦东煤气厂煤气发生炉点火试产存在严重危害的紧急报告》时任上海市市长的江泽民接到报告后，立即批示：我意见还是坚持安全第一。建议：（一）迅速组织力量进行仔细检查，同时提出相应的改进措施；（二）只有在保证安全的条件下，才能点火试产。  
  根据江市长的批示，该项目经过一周的整改，消除了事故隐患，经验收合格，浦东煤气厂煤气发生炉于10月8日上午一次点火成功。  
  随着国民经济的日益发展和社会现代化水平的不断提高，煤气作为气体燃料，由于输送方便，操作简单，燃烧均匀，温度、用量易于调节，环境污染小等优点，在工业生产和人民日常生活中使用越来越广泛，需求加大。许多城市都建设了煤气厂和输配气管道和设备。由于人工煤气是一种易燃、易爆、有毒的气体燃料，若设施不完善或使用不当，极易造成泄漏、爆炸事故，危害国家财产和人民生命安全。因此，正确处理好煤气生产、供应与安全的关系极为重要，特别是安全与生产发生矛盾时，“安全第一，预防为主”的方针必须坚决执行。  
  在实际生产建设中，像浦东煤气厂煤气发生炉这样的政府工程，由于工程完成时间的限制，抢速度、赶工期的情况司空见惯。然而，江泽民同志毅然提出“我意见还是坚持安全第一”，并明确提出“只有在保证安全的条件下，才能点火试产”的意见，在安全与生产发生矛盾时，实现了“安全第一”，作出了表率。  
  上海市劳动局作为行政执法机关，严格执行国家有关安全生产的法律、法规，“三同时”审查验收时，实事求是，坚持原则的做法，也为有关部门和人员作出了榜样。  
  12、1994年10月23日13时45分，西安庆华电器厂一辆载有140箱、共计105万发雷管的解放牌卡车沿309国道由西向东行驶至山东省平度市洪山乡乡政府所在地附近，突然发生爆炸，造成5人死亡，95人受伤，其中6人重伤，爆点处地面形成一个直径约6米，深约1.9米的爆坑。爆炸冲击波对周围13个村庄造成不同程度的破坏，爆点附近公共建筑、民用住宅遭到严重破坏。距爆点以西240米的邮电局程控电话交换机因高压电线被炸断在通讯线路上而被烧毁，使当地交通、通讯、供电中断，直接经济损失826万元。请分析事故原因以及应采取的预防措施。  
  答题思路：经调查，西安庆华电器厂违章装运雷管是造成这起特大事故的主要原因。该厂运送雷管车的司机未办理道路危险货物运输操作证，雷管箱子装载高度违反爆炸器材的运输规定并超装，经过人口稠密的城镇而未事先通知当地公安机关，是造成这起特大事故的重要原因；超高装载、押运员离位、运输中雷管箱坠落到车厢底部引起爆炸，是这起事故的直接原因。  
  民用爆炸物品是指非军用的各种危险爆炸物品，包括炸药、雷管、导火索、黑火药、烟花爆竹等，运输时必须遵守国家有关规定。本案例中，首先，庆华电器厂装载雷管时，除在车厢后部留押运员的空间外，还留有一长1.6米、宽0.33米的空隙，未用填实或支撑等方式加以固定。汽车在行驶过程中，押运员离岗，雷管箱滑动，未采取措施，顶层雷管坠落到车厢底部，引进爆炸。其次，雷管超装增加了爆炸威力。按《爆破安全规程》运输雷管装载高度不能超过二层计算，装运这批雷管的解放牌货车可装57万发火雷管，而实装105万发，超装84%。第三，驾驶员未按规定取得运输危险品的资格，运输车在经过山东平度市市区时，也未向当地公安局通报。因此，西安庆华电器厂对此次事故负主要责任。所有企业都应从中吸取教训，加强民用爆炸物品的安全管理工作，保证人民的生命和财产的安全。  
  运输爆炸物品必须遵守《危险化学品安全管理条例》（第344号令）规定要求。  
  13、1993年8月5日13时10分，深圳市清水河化学危险品仓库区清六平仓的4号仓内冒烟起火，引燃仓内堆放的可燃物，13时26分，发生第一次爆炸，彻底摧毁了2、3、4号连体仓，强大的冲击波破坏了附近货仓，使多种化学危险品暴露于火焰下。这些危险品被持续加热1小时左右，14时27分，5、6、7号连体仓发生第二次爆炸，火灾迅速蔓延，引燃了距爆炸中心250米处的木材堆场，300米处6个四层楼的货仓和400—500米处3个山头上的树木。大火持续16个小时才被扑灭，造成15人死亡，141人受伤住院治疗，其中重伤34人，直接经济损失2.5亿元。请分析事故原因以及应采取的预防措施。  
  答题思路：经调查，干杂仓库被违章改作化学危险品仓库及仓内化学危险品存放严重违章是事故的主要原因。4号仓内混存氧化剂与还原剂，发生接触发热燃烧是事故的直接原因。应严格执行《危险化学品安全管理条例》（第344号令）规定要求。  
  危险化学品由于具有易燃、易爆、有毒和腐蚀等危险性，安全储存极为重要，否则就会造成重大事故。因此，储存危险化学品的场所必须符合国家法律、法规和有关规定。危险化学品必须储存在经公安部门批准设置的专门的化学危险品库中，爆炸类物品不准和其他类物品同储，必须单独储存在远离城镇的专库中，并与固定建筑、交通干道、输电线路保持一定距离，易燃物品不得与氧化剂混合储存，具有还原性的氧化剂应单独存放。  
  本案例中，清水河仓库是1987年按杂品干货平仓设计、报批建设并验收合格的。1990年成立的安贸危险品储运公司，将干货平仓改为爆炸危险品仓库，使存放化学危险品的清六平仓离繁华市区国贸大厦仅4.2千米，与建在居民住宅小区内的煤气储运站水平距离仅300多米，严重威胁着城市的安全，违反了国家对化学危险仓库场所的规定。另外，引发事故的4号仓内大量的氧化剂高锰酸钾、过硫酸铵、硫酸铵、硝酸铵等与强还原剂硫化碱、可燃物樟脑精等违章混存，强氧化剂与强还原剂发生氧化还原反应，形成热积累，导致起火燃烧，造成此次特大爆炸火灾事故。  
  在这起事故中，深圳市政府应负的责任是未按国家有关安全规定对清水河仓库区的总体布局进行审查。深圳市公安局应负的责任是未按规定严格审查，就给安贸危险品储运公司发放有关经营许可证，使该公司在不具备国家安全规定的安全条件下，经营民用爆炸物品合法化。安贸危险品储运公司应负的责任是把不符合安全规定的干杂货平仓说成是符合安全规定的危险物品仓库，骗取经营化学危险品储运的许可证；不按要求整改火险隐患；仓库管理混乱，不按审批存放的危险品种类规定，严重混存各类化学危险品，导致直接发生火灾引起爆炸。  
  14、天津创业化工厂是一家生产六溴—2，4—二硝基苯胺的村办企业。该厂只有一座大厂房，内分3个车间；东车间生产中间产品2，4—二硝基苯胺，中间车间为备料车间，堆放着一袋袋强氧化剂氯酸钠、溴化物和2，4—二硝基苯胺。1996半1月26日下午4时，有人发现该厂厂房中部的窗户冒出黑烟，大声喊救火，正在厂办公室的厂长和宿舍里的职工以及附近村民都赶来救火。他们发现是备料车间的氯酸钠冒烟，于是从离厂房约十几米的废水塘里拎水灭火，泼了几桶后无效，厂长便叫人赶快运沙子灭火，没等沙子运到，只听两声巨响，一股黑烟直冲天空，面积约500平方米的厂房被夷为平地，前来救火的工人和村民死亡19人，受伤14人，直接经济损失120万元。请分析事故原因以及应采取的预防措施。  
  答题思路：这是一起因企业未按规定储存化工物料，救火措施不当所造成的特大伤亡事故。  
  氯酸钠是一种强氧化剂，要用干燥牢固的铁桶外包装，里面还要加一层塑料袋和牛皮纸进行防潮。强氧化剂单独存在并不会自燃，但如果把它和有机物放在一起，便会发生分解反应释放出热量。本案例中，创业化工厂的氯酸钠的包装是里面一个塑料袋，外面加一个编织袋。工人在用铁锹铲料时，难免把氯酸钠散落在外面。发生事故的前几天，天津持续高温，26日室外温度33℃，厂房房顶是石棉瓦，隔热性差，厂房内温度达40cC，塑料袋和编织袋本身就是有机物，于是强氧化剂与有机物在高温下发生氧化反应放热，热量又加速了氧化反应，导致编织袋燃烧，引燃了旁边堆放的木头，冒出黑烟。由于厂长和工人用废水塘里呈酸性的水灭火，强氧化剂氯酸钠遇酸反应产生大量氯酸，氯在40℃下就会发生爆炸，第一声巨响就是氯酸遇热发生的爆炸。又由于备料车间同时堆放着2，4—二硝基苯胺，它遇高温高压气体冲击发生爆炸，产生第二声巨响，造成厂毁人亡。  
  预防：应严格执行国家《危险化学品安全管理条例》（第344号令）的规定。根据国家有关规定，化学性质相互抵触的化学危险品不能存放在同一房间内。创业化工厂违反规定将强氧化剂氯酸钠用有机物包装并与有机物储存在同一车间内造成事故隐患，以致酿成大祸。  
  15、1997年2月28日，某县燃料公司蜂窝煤生产车间，王某和曾某操作搅拌机，另有3人负责捡蜂窝煤。约8时30分，曾某有事离开，由王某单独操作。8时50分，王某见搅拌机不能正常将煤料送上运输皮带，便站在搅拌机有旋转齿轮的一侧，用铁锹将机内煤料铲到出口处。在铲料过程中，搅拌机一对离地约80厘米、直径约15厘米、相向啮合的齿轮将王的衣袖夹住，王拼伞想把衣袖拉出，因自身力量太小不能成功，离他仅7米之遥的3个捡煤工人，竟无一人听见。可怜的王某眼睁睁地看着自己的右肘被齿轮慢慢地夹得粉碎。请分析事故原因以及应采取的预防措施。  
  答题思路：据调查，该公司搅拌机自投入运行10多年以来，其齿轮一直没有安装防护罩。在运行过程中，多次将执机操作的工人衣服夹住，但因其转速较慢且工人采取的措施得当，一般只将衣服夹烂，未出现伤人事故，也未引起企业的重视。事故发生后，公司领导立即派人安装了防护罩，但对于右臂仅存10厘米的王某来说，一条手臂换了一个安全防护罩，代价太大了。  
  为了防止事故的发生，保证操作者的人身安全，国家对机械加工设备作出了安全要求，规定机械加工设备必须有足够的强度、刚度、稳定性和安全系数及寿命，凡加工区易发生伤害事故的设备，应采取有效的防护措施，防护措施应保证设备在工作状态下防止操作人员的身体任一部分进入危险区，或进入危险区时保证设备不能运转（行）或作紧急制动；凡易造成伤害事故的运动部件均应封闭或屏蔽，或采取其他避免操作人员接触的防护措施等等。  
  在机械传动装置中的各零件所造成的伤害事故中，由于齿轮所造成的伤害占很大比例。在齿轮传动中，齿轮啮合处以及各轮辐间的空隙是最大危险点，工人的手或身体其他部位极易侵入而造成伤害事故。本案例中，工人王某的衣袖就是被齿轮啮合处咬住，导致右肘以下粉碎。  
  根据国家有关规定，齿轮、传动带等危险部位，都要安设防护装置。其防护装置一般采用防护罩的形式，主要用钢板或金属骨架的铁丝网制成。防护罩本身不应有尖角或锐利的凸出部分，其外形应与各种形式的齿轮传动相适应。本案例中，该企业应在安装搅拌机的同时，安装防护罩，那么工人王某的安全健康的权益就不会受到侵犯了。