[分享]重大中毒窒息死亡事故分析

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<p class="MsoNormal" align="center" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: center;"><b><span style="FONT-SIZE: 14pt; COLOR: red; FONT-FAMILY: 宋体; mso-bidi-font-size: 12.0pt;">丹阳市江苏丹化集团化工助剂厂<span lang="EN-US">“11</span>．<span lang="EN-US">17”</span>重大中毒窒息死亡事故</span></b><b><span lang="EN-US" style="FONT-SIZE: 14pt; COLOR: red; FONT-FAMILY: 宋体; mso-bidi-font-size: 10.5pt;"><p></p></span></b></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt;"><span lang="EN-US" style="FONT-FAMILY: 宋体; mso-bidi-font-size: 10.5pt;"><p></p></span></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 21pt; mso-char-indent-count: 2.0;"><span style="FONT-FAMILY: 宋体; mso-bidi-font-size: 10.5pt;">丹阳市江苏丹化集团化工助剂厂<span lang="EN-US">“11</span>．<span lang="EN-US">17”</span>发生三死二伤重大死亡事故后，镇江市和丹阳市政府的领导极其重视，与有关部的负责人迅速赶到现场处理事故，并及时向省有关部门作了汇报。省劳动厅、总工会、化工厅的领导接到报告后立即赶到事故现场，对该事故的调查处理提出意见和要求。据此我们镇江市与丹阳市有关部门的人员成立了事故调查组对<span lang="EN-US">“11</span>．<span lang="EN-US">17”</span>重大死亡事故进行了调查，调查报告如下：<span lang="EN-US"><br/><br/></span><b>一、基本情况<span lang="EN-US"><br/></span></b>　　<span lang="EN-US">1</span>、企业名称：江苏丹化集团公司化工助剂厂。<span lang="EN-US"><br/></span>　　<span lang="EN-US">2</span>、业别：化工<span lang="EN-US"><br/></span>　　<span lang="EN-US">3</span>、企业性质：镇办企业，因产品结构调整，该厂<span lang="EN-US">l992</span>年与江苏丹化集国公司脱钩，但未更改营业执照，现无任何隶属关系。<span lang="EN-US"><br/></span>　　<span lang="EN-US">4</span>、事故发生时间和地址：<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="17" year="1999"><span lang="EN-US">1999</span>年<span lang="EN-US">11</span>月<span lang="EN-US">17</span>日<span lang="EN-US">13</span>时<span lang="EN-US">45</span>分</chsdate>，丹阳市珥陵镇江苏丹化集团公司化工助剂厂硝酸铅车间新增设正在施工中的转化池内。<span lang="EN-US"><br/></span>　　<span lang="EN-US">5</span>、事故类别：中毒。<span lang="EN-US"><br/></span>　　<span lang="EN-US">6</span>、事故的伤亡情况：这起事故共造成<span lang="EN-US">3</span>人死亡<span lang="EN-US">2</span>人重伤。死者庄荣锁，男，<span lang="EN-US">27</span>岁，丹阳市云林镇人；陆仁山，男，<span lang="EN-US">31</span>岁，丹阳市云林镇人；庄武中，男，<span lang="EN-US">37</span>岁，丹阳市云林镇人。伤者褚振宽，男，<span lang="EN-US">41</span>岁，内蒙古突泉县人；沈江辉。男，<span lang="EN-US">22</span>岁，丹阳市珥陵镇人。<span lang="EN-US"><br/></span>　　<span lang="EN-US">7</span>、事故的经济损失：赔偿死者各种费用<span lang="EN-US">27</span>．<span lang="EN-US">566</span>万元；事故抢救、招待、后事处理等费用<span lang="EN-US">8</span>万元；直接经济损失达<span lang="EN-US">36</span>万余元。<span lang="EN-US"><br/></span>　　<span lang="EN-US">8</span>、事故性质：对照有关规定，事故调查组认为这是一起责任事故。<span lang="EN-US"><br/><br/></span><b>二、事故经过<span lang="EN-US"><br/></span></b>　　<span lang="EN-US">1993</span>年<span lang="EN-US">3</span>月该厂根据市场的调查后。决定新上硝酸铅项目，租赁给本厂副厂长陆筱平，并向丹阳市计划与经济委员会和丹阳市环境保护局申请硝酸铅、三盐基硫酸铅的项目。以上两单位均作了批复。<span lang="EN-US">1999</span>年<span lang="EN-US">5</span>月份和<span lang="EN-US">6</span>月份、省石化厅会同省环保局、省固废中心、镇江市环保局等单位的代表到该厂硝酸铅车间实地考察，并在南京和丹阳两地听取了该厂的情况报告和产品介绍。经评审认为该项目的技术路线可行，同时对该产品的销路、风险作了肯定的评价和评估。确认符合《环境影响评价技术导则》的规定：经镇江市环保局、省石化厅初审同意及丹阳市环保局终审批准同意该厂于<span lang="EN-US">l999</span>年<span lang="EN-US">8</span>月<span lang="EN-US">1</span>日试产：在整个试产过程中，厂方发现该生产工艺设备上还存在一些缺陷，即转化池与反应釜不配套，盐析池与离心机不配套，严重影响到生产工艺的优化。为了进一步完善工艺配套设施，决定在转化车间增设一座转化池。并向丹阳市环保局提交了《关于增设一座转化池和盐析池的申请报告》，丹阳市环保局<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="21" year="1999"><span lang="EN-US">1999</span>年<span lang="EN-US">10</span>月<span lang="EN-US">21</span>日</chsdate>批准同意增设后，该工程于<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="22" year="2006"><span lang="EN-US">10</span>月<span lang="EN-US">22</span>日</chsdate>即行动工，<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="30" year="2006"><span lang="EN-US">1</span>月<span lang="EN-US">30</span>日</chsdate>结束。转化达池的作用是：将原料烟道灰<span lang="EN-US"> (</span>主要成份为废铅粉末）、自来水和炭酸氢氨搅拌成混合物。该池基建工程完工后。承租方分管技术和经营的负责人戴森林于<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="1" year="2006"><span lang="EN-US">11</span>月<span lang="EN-US">1</span>日</chsdate>曾下到池底<span lang="EN-US">(</span>池深<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="2.6" unitname="m"><span lang="EN-US">2.6m</span></chmetcnv>、直径<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="2.4" unitname="m"><span lang="EN-US">2.4m</span></chmetcnv><span lang="EN-US">)</span>检查工程质量情况，未发现任何异常情况，并于<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="11" year="2006"><span lang="EN-US">11</span>月<span lang="EN-US">11</span>日</chsdate>开始安装转化池<span lang="EN-US">PVC</span>内衬<span lang="EN-US">(</span>防漏及光滑<span lang="EN-US">)</span>。施工三天，前后有四人下池。<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="13" year="2006"><span lang="EN-US">11</span>月<span lang="EN-US">13</span>日</chsdate>助剂厂对转化池进行了充注水试漏，经检查未发现任何漏水及其它问题后，于<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="14" year="2006"><span lang="EN-US">11</span>月<span lang="EN-US">14</span>日</chsdate>将池内试漏的清水抽掉，池底仅剩下部分余水，约<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="0.3" unitname="米"><span lang="EN-US">0.3</span>米</chmetcnv>深，拟作使用前清洗用水。这以后一直未有人下过池，也未经任何施工。直至<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="17" year="2006"><span lang="EN-US">11</span>月<span lang="EN-US">17</span>日</chsdate>由车间主任褚振宽带领三名工人，对该转化池安装搅拌机减速器（减速器安装在转化池池口平面的搅拌机上，作池内搅拌减速用）。在安装过程当中，无任何人发观有异常情况和不良反应。<span lang="EN-US">13</span>时<span lang="EN-US">45</span>分时，正在安装的车间主任褚振宽不慎跌落到池底，且马上出观昏迷发抖等现象。一起工作的三人均认为他是摔伤所致，庄武忠、陆仁山两人立即下池抢救褚振宽，当他俩下到池底准备扶起褚振宽的同时也昏到并拌有发抖现象，当时三人都未能说上一句话。池上面的人此时已感到问题的严重即大喊<span lang="EN-US">“</span>救人<span lang="EN-US">”</span>，很快有几人赶到现场，见池内三人的情况，又误认为是触电所至，急叫人拉下总电闸，随后单位领导及其他员工均赶到现场。庄荣锁在关总电闸后从梯子上第一个又下池底，紧跟随的沈江辉也下到池底，可当他俩下到池底后，摇晃两下又跌倒昏迷在池内。这时候池上的救援人员意识到根本不是触电所至，可能是由其它原因危及着池内五人。此时在场的领导和职工都坚决阻止其他人再下池救人，立即用钉钯将五人全部救出池外，并快速请求了外界的支援，及时向当地<span lang="EN-US">110</span>、<span lang="EN-US">120</span>、派出所和消防队等单位打电话报告，这些部门的人员立即赶赴现场协助抢救，将救出的五人急送丹阳市人民医院救治。这起事故从发生到伤员全部送到丹阳市人民医院历时<span lang="EN-US">40</span>分钟，在抢救时间和措施上都尽了最大努力，不幸的是庄荣锁、陆仁山、庄武忠三人经丹阳市人民医院抢救无效死亡。褚振宽、沈江辉二人经抢救现已治愈出院。<span lang="EN-US"><br/><br/></span>　　事故发生后，省劳动厅、省总工会、省化工厅、省防疫站、镇江市和丹阳市政府的领导和有关部门都非常重视，专门组织有关部门的人员到现场调查取样分析。丹阳市委书记、市长亲自到医院看望了病人，指示全力抢救伤者；积极做好善后工作，严肃处理责任者。<span lang="EN-US"><br/><br/></span><b>三、事故原因分析<span lang="EN-US"><br/></span></b>　　<span lang="EN-US">(</span>一<span lang="EN-US">)</span>直接原因：该厂硝酸铅车间生产中的反应釜产生大量二氧化碳，沉积到新安装转化池内，由于一名安装人员不慎跌落到池底，其它人员相继下池抢救时中毒，这是造成这次急性二氧化碳中毒事故的直接原因。事故发生后，江苏省、镇江市和丹阳市三级的化工部门、卫生防疫部门和医院的技术专家乡次抽取物质进行化验分析，一致都认为造成事故的直接原因是化学气体中毒窒息。省卫生防疫站派员用进口仪器到该厂取样化验检测未果。丹阳市公安局和江苏省公安厅法医进行尸检也没有明确结论。丹阳市人民医院医疗报告的结论为氨气中毒和慢性铅中毒。化工专家倾向氨气中毒、一氧化碳或二氧化碳中毒。鉴于以上情况，二<span lang="EN-US">OOO</span>年<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="7" year="2006">一月七日</chsdate>，我们邀请了镇江市化工局、镇江市卫生防疫站，丹阳市人民医院、丹阳市卫生防疫站、丹阳市公安局、江苏丹化集团公司等单位的专家，对事故直接原因进行了分析，专家认为硫化氢、氦气、氮氧化物中毒的可能性小，一致认为死因主要是急性二氧化碳中毒<span lang="EN-US">(</span>即二氧化碳中毒窒息，详见专家小组<span lang="EN-US">“</span>关于江苏丹化集团化工助剂厂<span lang="EN-US">‘11</span>．<span lang="EN-US">17’</span>重大事故死亡原因的分析纪要<span lang="EN-US">”)</span>。<span lang="EN-US"><br/><br/></span>　　（二）事故的间接原因：<span lang="EN-US"><br/></span>　　<span lang="EN-US">1</span>、该企业对硝酸铅产品生产过程中，可能产生的有毒有害气体不了解、不清楚，只是依靠聘请的技术人员，在生产过程中没有采取必要的防护措施，是这起事故发生的间接原因之一。<span lang="EN-US"><br/></span>　　<span lang="EN-US">2</span>、该项目示通过劳动安全卫生<span lang="EN-US">“</span>三同时<span lang="EN-US">”</span>审查，产品没有领取《化学危险物品生产许可证》，安全管理不力是这起事故发生的间接原因之二。<span lang="EN-US"><br style="mso-special-character: line-break;"/><br style="mso-special-character: line-break;"/><p></p></span></span></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt;"><b><span style="FONT-FAMILY: 宋体; mso-bidi-font-size: 10.5pt;">四、事故的责任分析<span lang="EN-US"><br/></span></span></b><span style="FONT-FAMILY: 宋体; mso-bidi-font-size: 10.5pt;">　　<span lang="EN-US">1</span>、该厂副厂长硝酸铅车间承租陆筱平忽视安全生产，对该产品的生产特性认识不足，试生产过程管理不当。对这起事故的发生负有主要责任。<span lang="EN-US"><br/></span>　　<span lang="EN-US">2</span>、承租方分管技术和经营的负责人戴森林，对该产品的生产特性认识不足，在试生产过程中，对不安全因素采取的措施不力，对这次事故的发生负有重要责任。<span lang="EN-US"><br/></span>　　<span lang="EN-US">3</span>、助剂厂厂长、法人代表徐建．将该车间租赁后，放弃了安全管理职责、忽略安全生产，对这是事故负有直接领导责任。<span lang="EN-US"><br/></span>　　<span lang="EN-US">4</span>、珥陵镇乡镇企业管理服务站站长张菊生，对该厂的安全生产未进行有效的管理监督，对这次事故负有管理责任。<span lang="EN-US"><br/></span>　　<span lang="EN-US">5</span>、珥陵镇党委副书记，经济实业公司总经理陈国强、对企业安全生产管理工作重视不够，抓管理不力，对这起事故负有领导责任。<span lang="EN-US"><br/><br/></span><b>五、事故处理意见<span lang="EN-US"><br/></span></b>　　<span lang="EN-US">1</span>、建议珥陵镇政府撤销陆筱平副厂长职务。鉴于此事故发生在乡镇企业，且陆筱平不是国家工作人员，而是承租人，给予经济罚款<span lang="EN-US">2</span>万元。<span lang="EN-US"><br/></span>　　<span lang="EN-US">2</span>、调查组认为戴森林不适合继读担任该厂硝酸铅生产的技术管理职务，建议珥陵镇政府按程序解聘，并给予经济罚款<span lang="EN-US">3000</span>元。<span lang="EN-US"><br/></span>　　<span lang="EN-US">3</span>、建议珥陵镇政府对该厂厂长、法人代表徐建给予行政记过处分。<span lang="EN-US"><br/></span>　　<span lang="EN-US">4</span>、建议珥陵镇政府对珥陵乡镇企业管理服务站站长张菊生给予行政警告处分。<span lang="EN-US"><br/></span>　　<span lang="EN-US">5</span>、建议珥陵镇党委副书记、经济实业公司总经理陈国强向丹阳市行政作出书面检查。<span lang="EN-US"><br/></span>　　<span lang="EN-US">6</span>、建议珥陵镇政府责令该企业停产整顿。<span lang="EN-US"><br/><br/></span><b>六、整改措施建议<span lang="EN-US"><br/></span></b>　　认真吸取教训，防止各类事故特别是这类事故的发生，建议采取以下整改措施：<span lang="EN-US"><br/></span>　　<span lang="EN-US">1</span>、建议丹阳市政府、安委会针对<span lang="EN-US">“11</span>．<span lang="EN-US">17”</span>事故的发生，立即开展安全生产大检查，要根据各类企业、行业、设备的特点，对全市的安全生产进行全面的拉网式检查，尤其要将全市化工企业的安全生产及对化学危险物品生产许可证领取情况作为重点检查内容。<span lang="EN-US"><br/></span>　　<span lang="EN-US">2</span>、建议丹阳市政府及有关部门针对这起事故，采取有效措施，进一步明确新建、改建、扩建工程项目劳动安全卫生<span lang="EN-US">“</span>三同时<span lang="EN-US">”</span>审查的有关规定和化学危险物品生产许可证的领取，并严格把好审批关。各化工企业必须严格执行，要全面落实各部门和人员的安全生产责任。<span lang="EN-US"><br/></span>　　<span lang="EN-US">3</span>、建议丹阳市政府、各有关部门及珥陵镇政府，切实加强对该企业停产整顿情况的检查和督促工作，该项目必须经劳动安全卫生<span lang="EN-US">“</span>三同时<span lang="EN-US">”</span>审查通过，领取化学危险品生产许可证，达到安全生产的基本条件，并由丹阳市政府批准同意后，方可恢复生产。<span lang="EN-US"> <br/></span>　　<span lang="EN-US">4</span>、建议丹阳市政府和珥陵镇政府认真吸取<span lang="EN-US">“11</span>．<span lang="EN-US">17”</span>重大死亡事故教训。举一反三，采取各种有效措施，切实抓好安全生产工作，防止各类事故的发生，特别是要杜绝此类事故的重复发生，为丹阳市及珥陵镇的经济发展创造良好的安全和社会环境。</span><span lang="EN-US" style="FONT-FAMILY: 宋体;"><p></p></span></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt;"><span lang="EN-US"><p><font face="Times New Roman"></font></p></span></p>