[转帖]事故案例教材6

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发表于 2006-5-28 23:10:00 |只看该作者 |倒序浏览

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<h1 align="center" style="MARGIN: 17pt 0cm 16.5pt; TEXT-INDENT: 42.4pt; TEXT-ALIGN: center; mso-char-indent-count: 1.92;"><a name="_Toc113107389">运行强行操作</a> 造成炉膛放炮</h1>【简述】<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="6" year="1996">1996年1月6日</chsdate>，某发电厂#1机组由于汽动给水泵故障导致锅炉灭火，恢复过程中，由于运行人员违章操作，发生了灭火放炮事故。【事故经过】<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="6" year="1996">1996年1月6日</chsdate>，#1机组负荷180MW，吸、送、一次风机双套运行，#1-4制粉系统运行，总给煤量90T/H,汽泵运行，电泵因故障失去备用。21时，汽泵低调门大幅摆动，并迅速关至零位，汽泵转速急剧下降，运行人员手动打闸，停止汽泵运行，失去全部给水泵保护动作，炉MFT。但此时#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉，立即手动切除制粉系统，并在盘上停#1一次风机，但停不掉（没有采取其它措施），然后进行炉膛吹扫。21时05分，盘上复位MFT未成功，随后在保护柜内强制复位MFT、OFT，调整炉膛负压，运行人员在AFS-1000系统画面上看到MFT、OFT已复位，远方投入A层四只油枪，并从CRT画面上看有火焰信号显示，工业电视看不到火焰。21时06分，运行人员启动#2一次风机并调整一次风压至8000Pa左右，依次启#1.#2.#3磨煤机、给煤机。21时10分，三台给煤机的给煤率分别为25T/H、20T/H、18T/H，这时听到室外有爆鸣声，发现炉膛压力表正压到头（表计量程±3200Pa），锅炉正压保护动作，炉MFT。检查发现炉膛放炮。经处理#1机组于<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="23" year="2006">1月23日3时15分</chsdate>并网。【事故原因】1.管理不到位，管理制度不健全。没有相应的重要保护投、退规定。灭火保护投退、复位随意性很大，是这次事故的前提。《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="30" year="1899">6.1.6</chsdate>规定：“严禁随意退出火焰探头或联锁装置,因设备缺陷需退出时,应经总工程师批准,并事先做好安全措施”。值班人员在盘上复位MFT未成功，随后在保护柜内强制复位MFT、OFT，调整炉膛负压，此事未向值长汇报，也未做安全措施。MFT动作后没切掉制粉系统及一次风机，也没有让热工、电气查原因。2.行人员安全意识淡薄，求快图省事的心理在作怪，是这次事故的思想基础。锅炉MFT动作后，#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉，说明灭火保护装置本身或电气回路存在缺陷，在未查明原因，未消除故障的情况下，急于点火，在保护柜内强制复位MFT、OFT，对强行复位启动可能造成的严重后果预计不足。盘上MFT复不了位，说明复位条件不满足，仍存在不安全因素，这个不安全因素不消除，对以后的安全启动是有很大威胁的。因一次风机未掉，MFT不能复位，说明灭火保护装置起到了安全把关作用，但被运行人员的强行复位给抹杀了。3.运行人员习惯性违章、违规是造成这起事故的根本原因。违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="30" year="1899">6.1.4</chsdate>及《电业安全工作规程》热力机械部分第185条，“当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质”的规定。锅炉灭火后，手动切除制粉系统，并在盘上停#1一次风机，但停不掉，而没有采取其他措施，然后进行炉膛吹扫。虽然进行了吹扫，但吹扫的时间不够，不充分。因为灭火后，没有自动切断燃料，且有一台一次风机没有停掉。一次风把制粉系统内的煤粉全部吹入炉膛内，炉膛内将会存有大量煤粉,为炉膛爆燃创造了必备的条件。4.岗位联系、岗位配合，现场协调、指挥失当。运行人员在AFS-1000系统画面上看到MFT、OFT已复位，远方投入A层四只油枪，并从CRT画面上看有火焰信号显示，工业电视看不到火焰。点火后，既没在工业电视上看到火焰，又没有派人到就地实际观察炉膛的着火情况。在这样的情况下就认为火已点着，启动制粉系统进行投粉。5.违反规程，盲目操作。规程规定锅炉点火后，必须有一个完整的油层且着火情况良好才允许投煤粉运行。在保护柜内强制复位MFT、OFT后，未有检查燃油速断总阀是否开启，燃油压力是否正常，点火时仅远方投入A层四只油枪，并未到就地检查确认四只油枪着火稳定、燃烧配风良好。而盲目的在很短时间内连续启动三套制粉系统，向炉内投粉且煤量较多。6.运行分析、仪表分析做的不够。当远方投入四只油枪后，未有从炉膛负压、燃油压力、油量变化及其他参数来分析判断是否点着火，而仅从CRT画面上有火焰信号显示来判断。7.专业知识培训不够，缺乏相应的热工知识。对锅炉放炮的机理了解不清。对热工AFS系统的专业知识缺乏了解。8.锅炉灭火保护动作后，#1一次风机未掉，未采取其他措施，运行中的#1一次风机将制粉系统中的余粉吹入炉膛；从保护柜内强制复位MFT、OFT后，未有检查燃油速断阀是否开启，油压是否正常，便远方点四只油枪，但油枪未被点着；随后启动#2一次风机并调整一次风压至8000Pa左右，在较短时间内投入三组制粉系统，并大量给煤，使炉膛内积存大量的煤粉并达到较高浓度，熄火后炉膛内有一定温度，加之燃油速断阀不严，使煤粉发生爆燃。是这次灭火打炮的机理。9.设备缺陷管理不到位；重要保护定期传动试验制度执行不力，不能保证重要保护正确动作，存在严重的事故隐患。A：二十五项反措规定100MW及以上机组的锅炉应装设锅炉灭火保护装置。强调加强锅炉灭火保护装置的维护与管理。B：锅炉MFT以后，“#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉。”说明机组虽然装有灭火保护，但由于管理与维护不到位，没有起到保护作用，没有立即自动切断制粉系统。C：燃油速断阀不严，关闭后有漏流，给运行人员造成“点火成功”的错误判断，致使盲目的投入燃料造成炉膛放炮，是事故的间接原因。D：MFT因AFS—1000系统输出卡故障，不能按正常程序复位，只能在保护柜内强制复位，且OFT复位后，燃油速断阀没有打开，而运行人员只相信画面，而没观察油压的变化，更没有到就地进行确认，就投入油枪，是事故的又一原因。E：火检信号指示有问题，燃油速断阀没有打开，从远方投入的油枪实际上没点着火，而CRT显示有火焰显示，从而误导了运行人员。【防范措施】1.完善各种管理制度，并严格执行。认真落实岗位安全责任制，使职工有法可以，有章可循。2.大力开展反习惯性违章活动，从思想上根除操作中的随意性。杜绝操作中的麻痹大意、侥幸心理、自以为是、求快图省事的违章行为。3.加强职工的安全教育，从思想上消除习惯性违章的心理定式即：固守已掌握的操作要领，不习惯使用新的操作方式。相信已获得的信息，忽视客观事实。把偶然获得的经验当成必然规律。4.严格遵守设备定期试验制度；主要保护定期传动试验制度，灭火保护按规程规定进行试验，确保其动作正确；试验过程、结果均应详细记录；发现缺陷立即联系相关设备分场处理。5.开展切实有效的、针对性的岗位培训，提高职工的业务技术素质，大力开展反事故演习活动，提高职工的反事故能力。6.加大设备缺陷的管理力度，使设备管理标准化、规范化、实用化。对影响安全运行的设备缺陷尽快消除，并制定全防范措施。7.应严格执行《大型锅炉燃烧管理的若干规定》、《火电厂煤粉锅炉燃烧室防爆规程》、《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》以及其他有关规定。8.加强点火油系统的维护管理,消除泄漏,防止燃油漏入炉膛发生爆燃。对燃油速断阀要定期试验,确保动作正确、关闭严密。9.针对设备及方式方面的薄弱环节，完善并认真执行安全技术措施和反事故技术措施。 <a href="http://www.safe1860.com/post.asp?action=new&boardid=41&stype=1#_top">返回目录</a><h1 align="center" style="MARGIN: 17pt 0cm 16.5pt; TEXT-INDENT: 42.4pt; TEXT-ALIGN: center; mso-char-indent-count: 1.92;"><a name="_Toc113107390">异常情况分析不清</a> 锅炉启动中超压</h1>【简述】<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="3" year="1993">1993年7月3日6时30分</chsdate>，某热电厂在锅炉小修后的启动过程中，发生一起因工作人员责任心不强，严重违反专业管理、安全管理有关规定，致使锅炉发生严重超压事故。【事故经过】<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="3" year="2006">7月3日6时30分</chsdate>，#6炉小修后点炉升压过程中，汽包#2安全门动作，立即熄火停炉降压，锅炉检修人员检查安全门重锤掉在炉顶平台上，吊卡完好，随即装好重锤。锅炉检修人员认为安全门是误动，又加了一个<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="8" unitname="公斤">8公斤</chmetcnv>的小重锤。重新点火升压，汽包#2安全门再次动作，查看炉顶汽包就地压力表3.7MPa，操作盘饱和汽压力表指示1.35MPa。此时锅炉运行人员怀疑操作盘压力表指示不准，联系热工值班人员处理，处理后操作盘饱汽和压力表上升至3.0MPa。后决定停炉检查，对#6炉进行了全面外观检查并做了水压试验，未发现异常。于<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="4" year="2006">7月4日18时20分</chsdate>并炉。事后通过估算汽包#2安全门第二次动作压力是汽包额定工作压力的1.378倍。【事故原因】1.事故的根本原因是工作人员安全意识淡薄，习惯性违章、违规成风。检修人员、运行人员、热工人员、技术人员均未尽到自己的岗位责任，事故时存在侥幸心理。2.事故的直接原因是，有关分析制度形同虚设，相关规程制度执行不严，作业随意性大。第一次安全门起跳后，检修人员未与运行人员一道分析起跳压力及动作的正确性，也未与有关职能部门、技术人员一道分析汽包#2安全门动作的正确性，而是随心所欲的盲目增加#2安全门重锤质量，致使#2安全门整定压力增加较多，超压保护失去作用。3.《电力工业锅炉压力容器监察规程》规定：“每台锅炉至少装两台全启式安全门；当锅炉所有安全阀全开时，锅炉的超压幅度在任何情况下均不得大于锅炉设计压力的6%，锅炉安全门应进行定期放汽试验”。#2汽包安全门增加了8公斤的小重锤，起跳压力提高了。但#1安全门在事故时是否起到保护作用了？4.设备检修维护不力，检修作业规范性差。《电力工业锅炉压力容器监察规程》<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="30" year="1899">9.1.12</chsdate>条规定：“对于杠杆式安全阀应有防止重锤自行移动的装置和限制杠杆越位的导架”。第一次#2安全门起跳时，重锤脱落到炉顶平台上，说明检修是不规范的。5.执行监察规程不力。《电力工业锅炉压力容器监察规程》<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="30" year="1899">9.1.13</chsdate>条规定：“安全阀经检修后，应校验安全阀的起座压力”。第一次安全门起座掉重锤及其后加8公斤的小重锤，均应视为安全阀经检修一次，应校验起座压力。9.1.16条规定：“安全阀未经校验的锅炉在点火启动和在安全阀校验过程中应有严格的防止超压的措施”。6.违反了《电力工业锅炉压力容器监察规程》<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="30" year="1899">9.2.7</chsdate>条规定：“锅炉运行时，禁止任意关闭、切换压力表管上的截止阀、旋塞”。7.设备技术管理不到位，＃6炉小修结束后，有关职能部门、热工分场、运行人员没有按规定组织对热工仪表、控制装置进行三级验收，点炉前又没有认真仔细地检查设备，压力表门未打开，造成操作盘压力表指示为虚假的。8.“两票三制”执行不力，锅炉点火前未按规定使用点火前检查操作票，没有对各系统设备进行认真仔细的检查。9.启动过程中定期工作执行不到位，热工值班人员没有按规定在1.27MPa时冲洗压力表，而是一直拖延到暖管时才冲洗压力表。热工人员工作过程中对危险点分析预控不够，造成在冲洗完压力表后忘记打开操作盘处压力表门，致使饱和汽压力表指示为虚假的。10.运行人员责任心不强，司炉监盘不认真。运行分析、仪表分析做的不够，未有从各参数变化进行综合分析判断锅炉压力。11.专业联系、岗位联系做的不好。当汽包#2安全门第一次动作后，未与司水核对汽包处就地压力，压力表指示不准的问题没有暴露出来。司水员在接到热工人员联系冲洗压力表的通知后，未向司炉汇报，也未到司水平台监视汽包水位和压力。锅炉检修人员在未弄清楚安全门动作原因的情况下，盲目压下安全门又加一小重锤，再次升压，一连串的违章行为导致了锅炉超压。12.技术管理人员违章指挥，运行技术人员在点炉7小时后安全门动作，不及时查找设备原因，就决定进行第2次升压。13.反事故措施没有认真落实,工作人员没有认真落实防止压力容器爆漏的反事故措施，锅炉压力表、安全门是锅炉的重要表计和保护装置，在锅炉启动的不稳定状态下，压力表指示的准确性、安全门的可靠性是防止锅炉超压的重要保证。【防范措施】1.在全员范围内大力开展反习惯性违章活动，杜绝工作中的随意性和经验主义。2.认真落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》，在运行管理、设备管理、技术管理、运行操作上，本着严、细、实工作准则，严把安全关。3.认真执行《电力工业锅炉压力容器监察规程》有关规定，严防锅炉超压。4.大力开展技术培训，提高运行人员的反事故能力。5.认真执行“两票三制”，在锅炉升炉操作中，使用升炉检查操作票。每项操作事先做好危险点分析、预控，提高事故防范能力。加强巡回检查，经常检查校对就地表计与控制室表盘表计指示是否一致。6.认真开展运行分析、仪表分析活动，要从各参数变化进行综合分析判断有关参数。7.制定切实可行的检修工艺标准，并在检修工作中认真执行，做到检修工作标准化、规范化。防习惯性违章的可靠保证就是标准化作业。 <a href="http://www.safe1860.com/post.asp?action=new&boardid=41&stype=1#_top">返回目录</a><h1 align="center" style="MARGIN: 17pt 0cm 16.5pt; TEXT-INDENT: 42.4pt; TEXT-ALIGN: center; mso-char-indent-count: 1.92;"><a name="_Toc113107391">忘记轴封送汽</a> 造成转子弯曲</h1>【简述】<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="20" year="2003">2003年7月20日</chsdate>，某厂一台300MW机组，在备用后热态启动过程中，因人员违章操作，致使汽轮机高中压转子产生永久性弯曲，被迫停运20余天，进行直轴处理。【事故经过】<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="20" year="2006">7月20日</chsdate>16：00，荷潭Ⅱ线24#杆塔移位工作结束，按中调命令，值长申某通知各专业2#机组准备开机。时#2机高中压内缸外上壁温度<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="363.5" unitname="℃">363.5℃</chmetcnv>，外下壁温度<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="346.3" unitname="℃">346.3℃</chmetcnv>，内壁上下温度测点已损坏；中压第一级出口上壁温<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="356.21" unitname="℃">356.21℃</chmetcnv>，下壁温测点已损坏；高中压胀差－<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="1.78" unitname="mm">1.78mm</chmetcnv>。机长朱某于16：20通知主值宋某向#2机辅汽联箱送汽。16：45锅炉点火。17：40宋某开高、中、低压轴封进汽门暖管。18：02宋某开大轴封进汽门向低压轴封送汽，操作中因接机长对讲机通知“送完轴封后配合检修人员处理右侧循环水出水门并检查真空泵组”，宋某即去汽机<chmetcnv wst="on" tcsc="1" numbertype="3" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="0" unitname="米">零米</chmetcnv>层调整循环水出水门，忘记了向高中压轴封送汽。18：02左右，机长朱某启动真空泵抽真空。18：32左右，宋某在用餐时才想起高中压轴封未送汽，马上报告机长朱某，朱告吃完晚饭马上去送。此时发电一部副主任黄某发现机组负胀差增大，即询问朱某轴封送汽情况，朱回告高中压轴封还未送汽，黄下令宋某到现场将高中压轴封送汽。20：51宋某按机组热启动状态进行冲转条件确认：高中压内缸外上壁温度<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="338.21" unitname="℃">338.21℃</chmetcnv>，过热汽压力5.17MPa，炉侧过热汽温度<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="455" unitname="℃">455℃</chmetcnv>，高中压胀差－<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="2.25" unitname="mm">2.25mm</chmetcnv>，高中压缸膨胀15.6／<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="15.7" unitname="mm">15.7mm</chmetcnv>，转子晃度<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue=".028" unitname="mm">0.028mm</chmetcnv>，凝汽器真空－87.1kPa，油温<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="36.5" unitname="℃">36.5℃</chmetcnv>，并报告机长、值长。（事故后查看自动记录曲线：机前过热器左侧温度<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="307.43" unitname="℃">307.43℃</chmetcnv>，右侧温度<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="350.4" unitname="℃">350.4℃</chmetcnv>；再热器左侧温度<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="204.45" unitname="℃">204.45℃</chmetcnv>，右侧温度<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="214.72" unitname="℃">214.72℃</chmetcnv>；中压第一级出口上壁温度<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="335.56" unitname="℃">335.56℃</chmetcnv>。）21：13值长申某命令冲转，机长朱某安排副机长张某在集控室指挥，自己去机头就地检查。宋某进行机组启动操作，并设定目标转速500rpm，升速率100rpm／min。转速升至500rpm，朱某就地打闸一次，检查机组无异常后告宋某。21：18宋某挂闸进行第二次升速，设定目标转速3000rpm，升速率300rpm／min。21：22转速升至1138rpm，宋某发现#2轴振X方向达190μm，#2瓦振达70μm，检查顶轴油泵已停。转至振动画面时，#2轴振X方向达225μm。21：23转速升至1308rpm时，振动保护跳机，SOE首出为搣瓦振大攠，在降速过程中因振动上升，立即破坏真空紧急停机。21：41机组转速到零，投入盘车运行。生产副总经理及副总工程师等迅速赶到现场，与有关技术人员研究分析后认为转子存在热弯曲，决定连续盘车4小时后再开机。21日至23日，经与厂家及湖南电力试验研究所有关专家讨论后，试开机4次并在中低压转子对轮上加平衡块<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="499" unitname="克">499克</chmetcnv>，均未获成功。判断为转子永久性弯曲，决定开缸检查。<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="3" year="2006">8月3日</chsdate>开缸检查，发现高中压中间汽封梳齿局部轻度磨损，高中压转子弯曲250μm，#2瓦轻微研磨。经直轴处理后。<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="16" year="2006">8月16日</chsdate>20：58，#2机组启动正常，17日2：00带满负荷300MW运行正常。【事故原因】1.运行人员违章操作。运行人员在机组热态开机时，违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="30" year="1899">10.1.3</chsdate>.6条中“机组热态启动投轴封汽时，就确认盘车装置运行正常，先由轴封送汽，后抽真空。”的规定，高中压轴封送汽滞后于抽真空时间近30分钟，致使冷气沿高中压转子轴封处进入汽轮机，转子受到局部冷却，是导致发生转子弯曲的直接原因。2.机组冲转参数选择不合理。冲转时主蒸汽温度与热态开机要求不匹配，不仅未达到《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="30" year="1899">10.1.2</chsdate>.4条中“主蒸汽温度必须高于汽缸最高金属温度<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="50" unitname="℃">50℃</chmetcnv>，但不超过额定蒸汽温度”的要求，冲转时主蒸汽温度左侧<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="307.43" unitname="℃">307.43℃</chmetcnv>、右侧<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="350.4" unitname="℃">350.4℃</chmetcnv>，而高中压内缸外上壁温度为<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="338.21" unitname="℃">338.21℃</chmetcnv>，启动时出现了负温差，是导致转子弯曲增大的重要原因。3.振动发现不及时，处理不果断，存在侥幸心理。振动测量、监视不及时，未能严格执行《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》第<chsdate wst="on" isrocdate="False" islunardate="False" day="30" year="1899">10.1.4</chsdate>.1条“机组启动过程中，在中速暖机之前，轴承振动超过<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue=".03" unitname="mm">0.03mm</chmetcnv>”。和第10.1.4.2条“机组启动过程中，通过临界转速时，轴承振动超过<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue=".1" unitname="mm">0.10mm</chmetcnv>或轴振动超过<chmetcnv wst="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue=".26" unitname="mm">0.26mm</chmetcnv>立即打闸停机，严禁强行通过临界转速或降速暖机。”的相关规定，机组在启动过程中已出现异常振动，没有及时采取措施予以消除，直至SOE“瓦振大”保护动作停机，惰走过程中没有采取破坏真空缩短惰走时间的果断措施。停机后在未查明原因采取措施的前提下多次开机，致使高中压转子产生永久性弯曲。 4.管理不到位，未形成“严、细、实”的管理作风。管理不严，规章制度流于形式。管理人员对安全生产没有树立“关口前移，靠前把关”的思想，导致现场混乱，运行人员责任心不强，当主值宋某发现高中压轴封未送汽时，马上报告机长朱某，朱某不是立即采取送轴封的措施,而是告吃完晚饭才去送。没有紧迫感，更没有意识到未及时送轴封的危害性，拖延了送轴封的时间。启动过程中，协调不力，操作随意，习惯性违章。5.参数测点布局不合理，消缺不及时。如主蒸汽温度测点、转子晃度表测量点布置不合理，高中压缸内壁上、下温度测点损坏；中压缸第一级出口下壁温测点损坏。使运行人员失去了有效的监视手段。给事故的发生埋下了祸根。【防范措施】1.严格管理，养成“严、细、实”的工作作风。重大操作管理人员不仅要到位，更要履行职责，“靠前把关”；坚持四个“凡事”（凡事有人负责，凡事有人监督，凡事有章可循，凡事有据可查），及时发现、制止违章违规行为。2.重视“非计划停运”。要从管理的高度重视非计划停运，深刻认识到非计划停运不仅给集团公司带来经济损失，还给集团公司的声誉带来了不良影响。3.杜绝习惯性违章行为。按照《运行规程》和《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》进行操作，规范“两票”内容，实施危险点分析预控，将规章制度落到实处。1. 提高运行人员的综合素质。特别是提高班组长（机长）、主值的遵章守纪意识、管理能力和操作技能，消除盲目乐观思想，要严肃认真对待每一项操作，使安全生产始终在控、可控。4.加强缺陷管理，积极消除缺陷。对设备缺陷要积极创造条件予以消除，保证设备能够健康运行。对暂时无法消除的缺陷，要制定针对性的防范措施，并具有可操作性，以防止事故的发生、扩大。