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邛崃市洪泉酒厂
“8•3”锅炉爆炸事故调查报告

    1、事故单位：邛崃市洪泉酒厂
2、业别：白酒制造业
3、经济性质：集体所有制
4、事故时间：2008年8月3日15时许
5、事故地点：洪泉酒厂新锅炉顶部
6、事故类别：锅炉爆炸
7、事故性质：责任事故
8、事故伤亡情况：死亡1人，重伤1人。
姓  名        性别        年龄        藉贯、住址        伤害程度
杨洪良        男        34        临邛镇三好村3组人        死亡
王万许        男        43        临邛镇司马村1组人        重伤
9、事故直接经济损失：22万元
10、事故单位法定代表人：王万洪（该厂平时实际管理负责人：王万许）
一、事故经过
洪泉酒厂负责人王万许与自贡南方锅炉机械配套设备制造有限公司在邛崃代理其锅炉销售的临邛洪川酿酒设备销售处负责人沈平洪，通过口头协商，以17500元的价格订购由自贡南方锅炉机械配套设备制造有限公司生产的小型水汽两用锅炉一台（额定出口压力、蒸发量、温度分别是0.04Mpa、0.5T/h、105.74℃）。2008年8月2日早晨，沈平洪亲自将锅炉送到洪泉酒厂，并由其出资300元请的吊车司机季川，将洪泉酒厂的旧锅炉吊离原安装位置，再将新锅炉吊至旧锅炉原处摆好。当日上午，洪泉酒厂负责人王万许与曾在该厂打过压水井的管道安装工杨学军，通过讨价还价，最终以450元的价格（工钱250元，材料费200元）商定，由杨学军负责将该锅炉与原来通往酒甑的旧蒸汽管连接，及锅炉其他管道的安装。安装完成后，王万许付给杨学军工钱250元，接头等材料费200元。8月1日，王万许与曾多次替沈平洪销售的锅炉做过消烟除尘装置的胡宗伟通过讨价还价，以5300元的价格确定由胡宗伟为其新购锅炉做消烟除尘装置。8月3日，胡宗伟及其打杂的帮工杨洪良在洪泉酒厂做消烟除尘装置时，酒厂负责人王万许要求其在新锅炉顶部焊几根象原来旧锅炉那样的支架，好在上面搭遮雨棚。于是，胡宗伟、杨洪良两人按王万许要求从旧锅炉上拆下4根“丁”字形支架（支架由一根长约50cm的竖直钢管和一根长约40cm的水平角钢组成），由王万许协助杨洪良将割下的旧支架焊接在新锅炉顶部筒体上。15时许，杨洪良在焊接第三根支架时，电焊将新锅炉筒体焊穿，引起这台未投入使用的锅炉顶部发生爆炸，将站在锅炉顶盖上的杨洪良、王万许炸伤，杨洪良经医院抢救无效于当日下午死亡，王万许手臂重伤（目前，伤情稳定，仍在医院治疗中）。
市安监局接到事故报告后，及时向市委、市政府作了汇报，市委、市政府相关领导率市安监局、成都市质量技术监督局邛崃分局、市公安局、监察局、检察院、总工会、临邛镇政府等单位的相关负责人赶赴现场组织指挥善后处理事宜，并会同后期赶到的成都市质量技术监督局的相关领导和专家对事故现场进行了仔细勘验，并于次日依法成立了由市安监局牵头的事故调查组，对事故展开了全面调查。
二、事故原因分析
(一)直接原因分析
为尽可能查明事故的直接原因，事故调查组委托成都市质量技术监督局特种设备检验所有关专家在对事故现场和爆炸锅炉进行认真勘查、分析，并对事故现场有关人员进行调查询问，排除事故现场其它可能引起爆炸的因素后，专家分析事故的直接原因：一是杨洪良无证进行电焊作业，在对锅炉筒体违章施焊过程中，造成锅筒壳体被电弧烧穿，引爆锅筒内达到爆炸极限的可燃混合气体；二是通过对现场勘验推测，爆炸可燃气体来源为酒甑底部可燃挥发性气体通过锅炉主蒸汽管道进入锅筒内，因其比重较空气轻，在锅筒锥形封头顶部富集，达到爆炸极限范围。
（二）间接原因分析
1、相关人员安全知识缺乏，违章指挥、违章作业。洪泉酒厂负责人王万许违章指挥杨洪良在锅炉筒体上施焊。死者杨洪良无证且违章在锅炉筒体上进行焊接作业。
2、洪泉酒厂安全管理制度不健全，没有建立健全本厂特种设备安全管理等相关规章制度。同时，安全意识也不强，安全责任不落实，在购买锅炉后不是与有资质的合法安装单位签订锅炉安装协议，明确安全责任，而是将锅炉的管道安装和消烟除尘装置安装分别出钱找人实施，并由其负责人王万许亲自指挥。
3、自贡南方锅炉机械配套设备制造有限公司及其在邛崃代理销售其锅炉的临邛洪川酿酒设备销售处负责人沈平洪，在将锅炉送到现场，并吊至安装位置后，既没有向购买单位洪泉酒厂提供“附有安全技术规范要求的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明、监督检验证明等文件”，也没有就安装相关事宜及有关注意事项与洪泉酒厂进行有效约定或提出书面要求。
4、负责为锅炉做消烟除尘装置的胡忠伟，无锅炉安装资质从事锅炉烟囱部分的安装，且在洪泉酒厂安装消烟除尘装置期间，对洪泉酒厂负责人王万许要求其在锅炉筒体上焊支架，既未明确表示拒绝，也没有及时制止其帮工杨洪良无证违章在锅炉筒体上进行电焊作业。
三、事故责任分析
事故发生后，锅炉购买（使用）单位洪泉酒厂与自贡南方锅炉机械配套设备制造有限公司在邛崃代理销售其锅炉的临邛洪川酿酒设备销售处负责人沈平洪（其同时也是南方锅炉机械配套设备制造有限公司的锅炉安装工），在具体是由谁负责实施锅炉安装的问题上，因无书面协议，在事故调查中双方互相推诿，都说安装行为是由对方负责实施的，事故责任应该由对方负责。调查组在调查过程中，为查明事故原因，分清事故责任，吸取事故教训，进一步强化和规范对锅炉安装行为的管理，在对当事人提供的情况进行反复调查核实的同时，也要求相关当事人对说法不一致的地方提供各自的证据材料，并由调查组进行核实。经过调查组反复调查核实，对事故责任分析认定如下：
1、死者杨洪良无特种作业人员操作证，违章在锅炉筒体上实施焊接作业，并将锅炉筒体焊穿，引起爆炸，调查组认定其应负事故的直接责任。
2、洪泉酒厂及其负责人王万许虽辨称安装行为不是由其组织实施，而是由沈平洪负责的，但调查证实：（1）负责为锅炉连接管道的管道安装工杨学军，其安装的价钱是王万许与其商定的，连接过程中王万许始终在场指挥，而沈平洪却没有在场，管道连接完成后，250元的安装工钱及200元的材料费也是王万许亲自交给杨学军的；（2）为锅炉做消烟除尘装置的胡宗伟，其5300元的材料费和工钱也是王万许与其讲定的，完工后，材料费和工钱也约定从王万许处领取；（3）在锅炉筒体上焊支架是王万许安排的，且其一直在现场亲自指挥并帮忙。根据上述情况，鉴于造成该起事故的直接原因是因为违章在锅炉筒体上施焊，将锅炉筒体焊穿后，引爆锅筒内达到爆炸极限的可燃混合气体，引起锅炉爆炸，而安排在锅炉筒体上焊接支架，指挥将该锅炉与原来通往酒甑的旧蒸汽管接在一起，并没有采取防止酒甑内的可燃气体进行锅炉筒内相应措施的都是洪泉酒厂负责人王万许所为。因此，调查组认定：洪泉酒厂及其现场负责人王万许，由于安全意识不强，安全制度不健全，安全管理不到位，违章指挥无证人员在锅炉筒体上违章施焊，从而引起该起事故的发生，应负事故的主要管理责任。
3、自贡南方锅炉机械配套设备制造有限公司及其在邛崃代理销售其锅炉的临邛洪川酿酒设备销售处负责人沈平洪，在将锅炉送到现场，并吊至安装位置后，既没有按照《特种设备安全监察条例》第十五条的规定，向购买单位洪泉酒厂提供“附有安全技术规范要求的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明、监督检验证明等文件”，也没有任何证据证明其就安装相关事宜及有关注意事项与锅炉使用单位洪泉酒厂进行了约定或告知。调查组认为，自贡南方锅炉机械配套设备制造有限公司及其在邛崃代理销售其锅炉的临邛洪川酿酒设备销售处负责人沈平洪，在明知该锅炉未依法履行安装告知手续的情况下，由其出钱请的吊车将锅炉吊到了安装位置上，为洪泉酒厂擅自指挥人员连接管线，安装消烟除尘装置和违章在筒体上焊接支架提供了条件，且没有实际履行随锅炉提供相关资料的法定义务，应负事故的一定责任。
4、负责为锅炉做消烟除尘装置的胡忠伟，在安装锅炉消烟除尘装置期间，明知其帮工杨洪良没有取得焊工特种作业操作证，而当其与酒厂负责人王万许一起用自己的电焊机在锅炉筒体上进行电焊作业时，没有及时予以制止，也应负事故的一定责任。
四、处理意见
1、杨洪良，无特种作业人员操作证，违章在锅炉筒体上进行焊接作业，应负事故的直接责任。鉴于本人已死亡，免予对其进行处理。
2、洪泉酒厂负责人王万许，安全意识不强，缺乏锅炉安装使用的法律常识，自行指挥管道安装工将锅炉与原来通往酒甑的旧蒸汽管连接在一起，并违章指挥无特种作业人员操作证的杨洪良在锅炉筒体上违章焊接支架，应负事故的直接管理责任。责成洪泉酒厂按内部规定对其作出处理，并将处理结果报市安监局备案。
3、邛崃市洪泉酒厂安全管理不到位，规章制度不健全，未建立健全特种作业人员、锅炉等安全管理制度，未认真对企业管理人员进行安全知识和安全法律常识培训教育，落实事故防范措施不力，在购买锅炉后不仅没有与有资质的合法安装单位签订锅炉安装协议，明确安全责任，而是由其负责人王万许自行指挥管道安装工将锅炉与原来通往酒甑的旧蒸汽管接在一起，并未采取相应的安全措施，且违章指挥无特种作业人员操作证的杨洪良在锅炉筒体上焊接支架，从而引起爆炸事故发生。上述事实违反了《四川省生产经营单位安全生产责任规定》（省政府第216号令）第7条第4款、第11款，第15条规定和《四川省安全生产条例》第14条第1款、第2款，第15条、第21条的规定，建议市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1款的规定，根据具体情节和态度，给予邛崃市洪泉酒厂相应的经济处罚。
4、自贡南方锅炉机械配套设备制造有限公司及其在邛崃代理销售其锅炉的临邛洪川酿酒设备销售处负责人沈平洪，在该锅炉未依法履行安装告知手续的情况下，由其出钱请的吊车将锅炉吊到安装位置上，为洪泉酒厂擅自指挥人员连接管线，安装消烟除尘装置和违章在筒体上焊接支架提供了条件，且没有实际履行随锅炉提供相关资料的法定义务。建议市质量技术监督管理局根据上述情节，连同调查组在调查过程中发现的其在未履行告知手续的情况下在我市其他单位擅自安装锅炉的情况一并立案调查处理，并将处理结果报市安监局备案。
5、胡忠伟在洪泉酒厂安装消烟除尘装置期间，对自身作业设备管理不力，明知帮工杨洪良没有取得焊工特种作业操作证，而当其与酒厂负责人王万许一起在锅炉筒体上进行电焊作业时，没有及时予以制止，应负事故的一定责任。建议由市安监局对其进行批评教育。
五、事故防范措施
1、洪泉酒厂要认真吸取事故教训，举一反三，立即对全厂进行一次安全自查，认真查找存在的问题，依法完善厂内安全管理规章制度，尤其是特种作业人员和锅炉等特种设备的管理制度，规范特种设备的购买、安装和使用行为，进一步加强对从业人员的安全培训教育，杜绝违章指挥、违章作业，防止同类事故的再度发生。
2、自贡南方锅炉机械配套设备制造有限公司也要认真吸取事故教训，进一步规范锅炉销售、安装环节的管理，凡销售的锅炉如自己不负责安装，则应书面告知购买单位依法找有资质的安装单位进行安装，并与购买单位完善相关手续，尤其是要加强代理销售商及安装人员的管理和约束，依法规范其销售和安装行为，防止类似情况的再度发生。
3、成都市质是技术监督局邛崃分局要进一步加强对锅炉安装、使用环节的监察执法力度，加强锅炉等特种设备使用单位相关人员的培训和教育，凡发现锅炉安装、使用过程中，有违反相关规定，造成事故隐患的，必须依法从重予以查处。



“8•3”事故调查组
二OO八年九月十五日

cpfccdanny

感谢分享！

cbswyj

我要参加呀

liyanli6868

多多开展这样的活动好!