美国Tosco公司Avon炼油厂火灾事故调查报告2

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5.3.1.1 不能隔离?1 n% ~4 D4 U1 a' y5 i5 X
　　 2月10-14日共发生了7次泄漏，每次都是进一步地拧紧阀门以期泄漏停止。13日，值班员发现石脑油管内液位下降了，估计隔离阻断阀有泄漏。同时，石脑油管在泄漏位置摸起来是温的，更证实了隔离阻断阀有泄漏（因为运行中的工艺单元是热的）。?
　 5.3.1.2 不能排空?. H: u0 R0 x2 R' ]. W1 V* ^
　　
排空设备和管线内的危险物并进行隔离是保证维修安全的必需条件。从发现泄漏到火灾发生，对管路排空石脑油的7次努力都失败了。Tosco监督人员和操作工也意识到了以下问题：?# r1 e" Y+ _( P" O! k
　　
（1） 16日，一操作工通知现场负责人说，石脑油管路堵塞了。17日，两操作工与操作监督人员讨论了管路堵塞问题，操作工建议切断单元操作来维修管路。?
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（2） 18日，监督人员安排维修工在排空管线上钻孔，但几次钻孔都不成功，且管内堵塞物将钻孔工具毁坏了。?
  5.3.1.3 其它危险?
操作工和监督人员未意识到石脑油中含苯。因为苯是有毒物质，Tosco公司操作规程要求将其排到密闭容器，要远离任何人。有苯存在的维修工作要求使用专门的工作许可证，但是，监督人员没有认清石脑油管路修理工作中的苯的危险，也就没有进行控制，这些虽然没有直接导致火灾，但却显示了Tosco公司管理人员不是一贯遵守规程的。?
管线移动工作需要来自不同部门和工段的操作工和技术人员协调好，而且在操作中还要使用起重机，所以这些工人潜在地可能遭受可燃液体突然释放或喷射的危险，打开上部管路是尤其危险的。尽管监督人员和工人在事故前熟知这些危险的严重性，但却没有对此危险操作进行预评价，管理部门也没有拟定计划来控制危险。?4 M& ~& |9 X8 t7 Q
　　 5.3.2 维修工作中良好的实践指导?
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危险评估是一种正式的分析方法，用来识别和检测与工艺或操作行为有关的潜在危险。危险评估帮助管理部门控制危险、预防事故。鉴于危险评估具有良好的实践指导作用，美国化学工程师协会称：涉及多方面的维修操作，包括隔离、预备维修和移走等，因为常存在很多危险和操作问题，危险评估方法是很有意义的。?; W9 N) V4 t4 r; K
维修作业危险评估的必要元素：?
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（1）
预测危险活动，比如：热作业、修理等。?( V; a& A8 U. e: L2 P) Z
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（2）# f" e) ^& u! H0 m" e
难以遵循规程的环境或无可用规程的作业环境。?$ X" q% X9 s* O( C; a, {
　　
安全措施不能满足的地方，诸如在可燃物存在的地方点火源的控制等。?5 N* f! F0 ]% l2 f/ B, Y
（4）6 o1 k* S: \4 v1 }
指出执行具体维修作业时可能遇到的具体危险。?* H: k8 D6 f  }! u5 t& W
　　
（5）9 b' }" d% r6 h' H5 v9 s
提出隔离过程中潜在的问题，诸如降压、排空、堵塞等。?2 s/ X+ O# X! L
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（6）
附加的预防措施，如：更多的监控器、隔离、改进的监督管理和严密的工程计划等。?+ `  d) _2 P+ V1 Y" Z+ z
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（7）1 t1 _; p# M, I) t& Y
当作业进行时或作业需要延迟时，安全作业的可行性。?+ i' T' _; u( ]0 Y" ^
　　 5.3.3 同类事故教训?  }: x# x# G8 \, B9 n! ~& s) v/ {; d
　　 1987年位于苏格兰的英国石油公司的Grangemouth炼油厂发生的火灾事故与该起事故非常类似，如果Avon炼油厂的相关人员能认真分析、学习Grangemouth炼油厂的火灾事故经验，相信这场悲剧就可以避免。?) q$ K2 o3 A% P( X
　　 5.4 作出切断单元操作的决定?/ z! h& F% Y+ _2 n, x/ R+ l( h
由于工作计划和危险评估的不足，Tosco Avon炼油厂的管理部门没有认清石脑油管路维修作业的安全规程需要切断操作单元。当监督人员和工人发现到线路无法排空或隔离时，方认识到应切断操作单元。CSB认为炼油厂工艺单元的切断和启动本身就带有很大的风险，但是维修操作规程要求在无法控制严重危险或工作不能延迟时必须迅速切断操作。因为管线要立即替换，所以工作不可延迟，有效的维修工作评估过程中，CCPS（化工过程安全中心）建议管理部门要认真考虑是否有必要完全切断操作来进行装置的安全维修。?3 _% X. [8 T& l" ^