美国Tosco公司Avon炼油厂火灾事故调查报告3

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5.5 管理监督?
　　 5.5.1 危险作业的说明?, }6 m! l( \* e' ?8 E" R$ c2 r
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尽管该项维修工作有重大危险，但Tosco管理部门还是将石脑油管路维修工作以低风险维修任务执行。操作监督人员很少参与计划制订或观察线路维修，没有二级管理人员或其他专家参加危险评价。虽然检查人员参与了计划或决定的制订，但他们的决定权和建议是有限的。管理监督和说明是有效的PSM程序的必要元素，管理系统应该包括建立责任、评价成果、建& O* ~/ `1 o, G* X  [: ^- V# g
　　立反馈系统和审核等。?) M- |" b4 I  w, M/ ^+ c: ~' J
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应CSB要求，API和NPRA准备了一份文件，是关于炼油行业维修作业许可证发放条件的，它尤其陈述了涉及诸如高温作业或未能隔绝有泄漏生产线等较高风险情况下作业的许可审核，要求加强这方面的管理。依据风险程度，要求一些工作至少要经过二级安全人员和管理人员审核同意。较高风险的工作可能要求风险管理小组参与评估，组员要求有劳动管理者、安全操作人员、维修人员、工程人员、冶金及其它部门的人员，具体情况还需根据具体的工作性质决定。 ( c" d) Q: Z0 Y1 i9 P- R
     5.5.2 监督工作?- c4 M- G$ r( Z$ J& ~" j  J
　　
进行危险的非常规维修需要严密监督。据Avon炼油厂操作监督人员说，他们只在需要时检查了工艺单元的运行情况。事故当天早上，操作监督人员没有仔细察看石脑油管线迁移，负责协调维修的操作监督员事故当日却没有上班。　
事故发生前没有健康安全人员在工作现场，事故当天维修作业现场只有维修监督员作为管理代表出现在现场。?
在石脑油管线维修期间，许多行为都偏离了Tosco的操作规程，虽然下述情况未直接导致事故，但却显示了该厂严重的管理问题。?
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（1）
未将石脑油认为是含苯的、对健康有威胁的。维修工作没有按照Tosco的苯操作规程进行，没有得到苯作业许可证、没有采取安全预防措施、没有进行工程控制、没有设置苯调节区、没有制定苯泄漏事故处理预案、没有人员保护装置（PPE）等。?8 K, M0 F( D8 L$ }% d0 L% B/ f2 c
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（2）
工作许可证中没有空罐车、气动锯的使用许可。?/ f: q! P# W0 s
　　
几个石脑油管路维修的危险作业许可证上没有值班员的签字。?
　 EPA在调查Grangemouth炼油厂的事故后曾经指出，监督不足是事故发生的一个必然因素。在危险的反常情况下，监督不足会导致一系列操作问题，还会导致事故的发生。?: h! E  m/ x$ [# z1 o
　　 5.5.3 拒绝违章的权力?9 o; ~0 ?- K' t3 T" s# X
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事后参加管路维修的工人在接受采访时说，当时他们觉得正确地执行工作有压力，因为当时原油单元在运行，同时空罐车、起重机和现场的一些零时工的存在也给了他们不少压力。?, W! _; \! b# r  \8 _8 n
　　 Tosco管理部门说，工人有权力停止不安全的工作行为，本应该停止管线替换工作的。但是停止作业又有很大顾虑：?
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执行工作期间，管理者为使任务尽快完成一般施加的压力很大。?+ r0 l, t) e# y- M: m: z( O/ o
　　
L拒绝违章作业依赖于个别工人带头，要停止作业，工人需要跟监督人员交涉很长时间。?
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（3）' |5 _# k9 s+ c$ ^( B6 w
由于雇用零时工和使用外来设备，一旦工作开始就代表着对它们的消费，就必须尽快按时完成。?. X( z2 m5 Z2 T* `2 Y
　　 5.5.4 审核?
　　 Avon炼油厂的安全审核程序包括未成文的观察结果。1995年，Tosco拟定了成文的PSM审核程序。但事故前三年Tosco公司和Avon厂管理部门都未对管线破坏及相关台帐进行成文审核。?, D* O' o& d; W: s, W
　　 Tosco审核程序没有记录或修正维修工作中严重偏离安全规程的行为，这些偏离包括：?9 [* y* J) t' H) h/ G+ ?' f, F2 ?0 i
　　
1）! z# y. u" D% {" d  w5 w
排空前打开了含有可燃液体的管路。?
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（2）
在靠近点火源的地方打开了含有可燃液体的管路。?
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（3）+ `8 O2 m+ ^& [& m6 j- I
未坚持使用盲板隔绝。?7 n( V; c" {. O7 ]$ T
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（4）7 r6 G2 y: ^* J; J% ?1 _: Q
对违章行为缺乏监督检查。?6 `9 b" V# S( i
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（5）. I3 f6 p' O: B: \- {
未坚持使用MOC对工艺变换进行评价。?, T# S* N- S/ q2 D
　　
安全审核对于厂内安全状况是一个必要的反馈机制，有效的审核可以查出该厂没有坚持程序的地方，还可以在事故前修正这些问题。?9 g; j1 [6 ?6 H) X