美国Tosco公司Avon炼油厂火灾事故调查报告4

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5.6 许可系统和管线破坏程序?$ d* \; M  N7 m& t; c4 \* W
　　 5.6.1 操作许可证的混乱?6 t$ d9 x5 S. u, g% G/ D
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该厂书面程序规定，管线或设备打开前必须降压、排空和尽可能地清洗化学品。工作证的发放一般委托给安全员；但一些较危险类型的工作要求值班监督员或健康安全部门的专家签发，较危险的作业包括：进入有限空间作业、打开有火焰的生产线、X射线作业，及暴露于有毒环境等。?/ [3 _# A" b9 E/ Q9 D. {
　　
事故当天，许可证以不同的要求对三项任务列表，将排空和移走列在一起，许可同意这两项作业。?
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偏离程序：?& C  ~( c$ L, J$ K/ A' p
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（1）
危险的非常规作业未经工作评价或操作监督员许可就由安全员签发了许可证并执行了。?
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（2） Tosco的操作规程和作业许可证上都没有清晰地标明在打开装置前一定要消除或控制点火源。?
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对于打开的管线，没有制定在计划步骤不成功时的紧急措施。?1 p1 Z9 B% p, m" }5 z% D
　　 5.6.2 规程的不健全?8 C, n+ _+ _' N
　　 Tosco操作规程和作业许可证上都没有说明可燃物在敞开容器中的危险，也未说明热表面的点火作用。该厂工艺安全专家强调，在工艺厂不应该用敞开容器盛装可燃液体，因为存在许多潜在的点火源。另外，潜在的危险还有将排出的石脑油运至空罐车，空罐车却停在离分馏塔约20英尺（6.08m）处，Tosco没有规定车辆停放位置要求。根据实践经验，用来运送可燃液体的车辆不允许靠那么近，至少要离点火源100英尺（30.4m）。?
　
静电存在的潜在危险是另一个问题。公司的操作规程也没有对此进行说明。事故前，生产现场常用塑料桶来盛接分馏塔附近轴环上排空的石脑油。将可燃液体注入塑料桶中时就会产生静电，液体的喷溅也可能产生静电。 : G" ]$ |$ x# L
     5.6.3 习惯性违章?) b  r- p6 o9 K6 M/ T
　　
在打开管线前不排空是一个习惯性违章，因为在前几天的维修中，排空前装置都是开着的。?8 I& M3 c* K6 a: g+ Q4 Z3 V, {
　　
^公司的操作规程也明确了在打开装置前或动用气动锯前要排空。?) @: T7 q+ {9 I/ C% `. A
　　
{据目击者说，该厂操作工艺单元为了将可燃液体排入敞开的容器或地面就打开轴环。公司操作规程规定排空可燃物应该通过密闭系统进行，以免可燃物接触点火源。此外，在运行的工艺单元排空可燃液体时使用轴环，附近还有点火源，这是很不安全的行为，因为这样流体的速度和方向都无法控制。?
　 5.7 腐蚀控制、机械维护?
5.7.1 脱盐工艺?
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原油脱盐是减少工艺设备腐蚀、堵塞的主要工艺。石脑油管线的腐蚀加快主要是由于脱盐效率下降致使过量的水和无机盐等腐蚀物进入分馏塔造成的。?. E/ P$ m' V  q# t8 p& x
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事故前一年，原油的API力平均下降了27.2%，越重的油的API力越小，这样就增加了油水分离的难度，影响了脱盐效率。?
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事故前炼油厂内部曾有两份关于改善脱盐工艺的报告，但未被管理者采纳。?
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（1） 1998年9月，一份报告建议采用更好的原油脱水工艺，该报告指出，当填料的重力下降到18%时就会产生更快的腐蚀速度，尤其是在分馏塔的顶部石脑油管线，甚至会导致更严重的事故。?
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（2） 1998年11月，另一份书面演示报告显示了，公司管理部门已经提出了几种改进方法并进行研究和评估，这些方法包括在四单元重新设置脱盐器、改进自动化控制系统等。虽然公司管理部门认识到了与脱盐有关的工艺问题，但他们却没有相应地进行装置检查也没有再进一步将工艺改进方法付诸实施。?
5.7.2 腐蚀?. t+ \4 l) ^9 n2 ^- X
　　
炼油厂的操作记录显示，1998年5月初石脑油液位控制阀被固体腐蚀沉积物堵塞了，限制了物料的流量。由于腐蚀，事故前旁路阀已经处于部分开启状态至少有10个月。?+ F" p8 f# t  s. q+ j# T# T; w* w
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通过对管线中多种残留物的分析发现有很高的氯含量，这种腐蚀性的盐进入分馏塔、石脑油管线中，腐蚀性盐与水的混合物促使了氧化速度的加快，直接导致了最初的泄漏和管路堵塞和旁路阀的腐蚀。CSB调查人员认为，石脑油线路是由氧化铁、氯化铵及硫的化合物堵塞的。这些都是腐蚀材料或腐蚀产品。?. J) w, H5 l$ Q' `6 L: ]2 v" q4 ]
　　 5.8 工艺变换管理?
Avon炼油厂的规程要求对填料变换进行MOC评价。1998年12月，脱盐器的填料比设计的增加了55%-80%。没有对填料变换进行MOC评价就导致了石脑油管线的腐蚀和堵塞。?/ J8 h2 M9 N3 `$ _4 F
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管理部门也未对长期处于开启状态的旁路阀的工艺操作变换进行MOC评价，该评价应该包括装置周围的旁路相关部分是否处于正常状态，评价的缺乏导致了旁路阀和相关管线中的固体物质的堵塞和阀座和面盘的腐蚀。

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